חלקו השני של הפרק בו הצטרפתי לניתוח מעקפים דחוף בחולה שעבר התקף לב חריף, ובו השלב בניתוח הוא כנראה "האקסטרים של האקסטרים": עצירת הלב. איך עוצרים את הלב, ומה תפקידה של מכונת הלב-ריאה? כיצד מתמודדים המנתחים עם האתגר והלחץ של תפירת עורקים שקוטרם הממוצע דומה לזה של קש שתיה?…

תודה לפרופ' גיל בולוטין ולצוות מחלקת כירורגית לב על האירוח הנפלא. תודה גם לנירית כהן עציוני שחיברה אותי אל המחלקה, ולדלית פז שסיפרה על חוויותיה מניתוח הלב שעברה.

ובסוף הפרק, הפינה החדשה: 'המדע שמאחורי הסדרה משחקי הכס' – עם ד"ר ארז גרטי וד"ר יונת אשחר ממכון דוידסון לחינוך מדעי.

האזנה נעימה!
רן

[ratemypost]

---

הורד את הקובץ (mp3)

הרשמה לפודקאסט:

רשימת תפוצה במייל | iTunes | אפליקציית 'עושים היסטוריה' לאנדרואיד | RSS Link | פייסבוק | טוויטר

---

ניתוחי לב, חלק ב': עוצרים את הלב

"[גיל] מסור בבקשה. זה קטע שיכול להיות קצת טראומתי למי שלא מכיר. תרגיש חופשי להרגיש לא טוב ולשבת אם צריך. "

[רעשי ניסור]

זו הייתה הנקודה שבה עצרנו בפרק הקודם. פרופ' גיל בולוטין, מנהל מחלקת ניתוחי לב בבית החולים רמב"ם, בדיוק סיים לפתוח את בית החזה של המנותח שלו וחשף לעינינו את הלב הפועם.

"..וזה הלב. זה הקטע שמרגש טיפה, כמו המראה בטיסה. יש חיים מתחת לקרום הזה."

אחרי שסיים פרופ' בולוטין לפתוח את בית החזה ובחן את האוטם כלי הדם הכליליים של המטופל, הוא העביר את שרביט הניתוח לד"ר מיכל פרטוק, המתמחה הותיקה במחלקה. מיכל הכינה את כלי הדם שישמשו כמעקפים ויספקו דם ללב במקום כלי הדם המקוריים והחולים, וזה אומר לנתק אותם בזהירות ובעדינות ממקומם הקודם בתוך בית החזה כך שניתן יהיה לתפור אותם מחדש אל הלב. זו עבודה כה עדינה ומורכבת, עד שעצם הנוכחות שלי עם המיקרופון בחדר הניתוח הפריעה לד"ר מיכל להתרכז – ולכן גורשתי החוצה בנימוס.

אז בינתיים, עד שתסיים מיכל את עבודתה, ננצל את הזמן להכיר נכיר קצת יותר לעומק את האנשים שמתקנים לנו הלב, ולמה הם עושים את זה.

"[גיל] שמי גיל בולוטין, אני תל אביבי במקור, גר היום בזכרון יעקב. בן 56, אב לשלוש בנות. אני פרופסור לרפואה, מנהל המחלקה לניתוחי לב ברמב"ם בתשע השנים האחרונות, ומכהן גם כיו"ר האיגוד למנתחי לב בישראל."

כפי ששמענו בקטע ההקלטה בפתיחה, חלק לא מבוטל מעולם הדימויים של גיל לקוח מעולם הטיסה – ולא במקרה: גיל הוא גם טייס קרב במילואים.

"[גיל] לא תכננתי – לא להיות טייס, ולא להיות רופא. הכל בחיים יצא די במקרה. זרקו אותי מסיירת מטכ"ל על בעיות גב, ובקורס טיס אמרו שאין שום בעיה. ככה נהייתי טייס, ולקראת קורס טיס, כשהבנתי שאני הולך לחתום הרבה שנים כשאני מסיים, התחלתי לחשוב מה אני רוצה לעשות בחיים – הלכתי לייעוץ במכון 'טיל', והם המליצו לי להיות רופא כירורג. וכל כך התבלבלתי וכל כך לא האמנתי שזה הייעוד שלי, שחשבתי להיות מהנדס מכונות. הייתי טייס והיה לי זמן לחשוב על זה.

[רן] למה הציעו לך להיות מנתח?

[גיל] אני מאד טכני ביכולות שלי, ומצד שני אני זקוק לעבודה עם אנשים – והם חשבו שכירורגיה זה שילוב של טכני ועבודה עם אנשים. כשאמרו לי את זה בפעם הראשונה אני פסלתי את זה על הסף. לא היה לי אף רופא במשפחה וחשבתי שזה לא מתאים לי. אבל היו כמה שנים בתור טייס בחיל האוויר לחשוב על זה. בדיעבד אני חושב שהם צדקו, למרות שהמסלול היה מרתק – אבל גם לא פשוט.

[רן] העלת פה נקודה מעניינת שתיכננתי לדבר עליה בהמשך, אבל מכיוון שכבר עלתה זה מאד מעניין לדבר על זה. כירורגיה, ברמת הסטריאוטיפ, תמיד מתחברת למישהו שהוא מהיר מחשבה, מסוגל לעמוד בלחץ נפשי ויש לו ידיים מעולות – לאו דווקא לעבודה עם אנשים אחרים.

[גיל] בכל כירורגיה, אבל במיוחד בניתוחי לב, אתה לא עובד לבד. אתה בצוות. יש מנתח שעוזר לך ומנתח שני זוטר. יש אחות רחוצה שמגישה לך את הכלים, יש מרדים שחלק גדול מהעבודה המשותפת תוך כדי הניתוח היא איתו, ובניתוחי לב גם מפעיל מכונת לב-ריאה. זאת אומרת, זה צוות של עשרה אנשים. בישראל זה יכול להיות די רועש…בגרמניה, שאני מנתח שם, זה מאד שקט, כמובן [צוחקים]. אבל בסופו של דבר זה צוות שאתה צריך להוביל. זה גם מזכיר קצת מוביל בחיל האוויר: בסופו של דבר אתה צריך לדעת להוביל אנשים. להיות מרוכזים ושקטים ברגעים הנכונים, להבין לקראת מה הולכים, לדעת מה התוכניות. יש בניתוחי לב הרבה אי ודאות. זה נראה שהכל מתוכנן ואנחנו מתכננים טוב מאד – אבל יש תוך כדי הניתוח הפתעות ושינויים, לפעמים. אתה צריך להיות מסוגל לקבל שינויים על בסיס מה שלמדת ומה שאתה יודע – אבל אתה גם צריך להיות מסוגל להעביר את זה לצוות, שיידע מה קורה. האם הניתוח כמו שתיכננו, או שיש שינוים דרמטיים תוך כדי? אתה צריך לדעת לעבוד עם צוות גדול. לא מספיק להיות כירורג טכני טוב, אתה צריך צוות גדול שיהיה איתך, וצוות טוב במחלקה. אתה יכול לעשות ניתוח מושלם – אבל אם אין טיפול טוב ביחידה לטיפול נמרץ, אפשר לפספס דברים. יש הרבה עבודה אנושית. זה לא טכני רק."

עם כל הכבוד לתכונות שזיהו אצלו הפסיכולוגים של מכון טיל, זה לא יכול סוף הסיפור. אני מכיר הרבה אנשים עם ידיים טובות ויכולת לעבוד בצוות – אבל אני לא מכיר הרבה שירצו לפתוח לאדם אחר את בית החזה. אני לא יודע מה אתכם, אבל בשבילי אפילו לפתוח למישהו את המקרר בבית זה קצת לא נעים.

אני לא פסיכולוג, אבל נדמה לי שיש בגיל תכונה חיונית נוספת – כזו שמשותפת גם לטייסי קרב וגם, או אפילו במיוחד, למנתחים מסוגו של גיל: הרצון והיכולת לחיות על הקצה, הרצון לשים את עצמך במצבי לחץ קיצוניים ולהתמודד עימם. לא הגעתי לתובנה הזו במקרה, אלא בעקבות שיחה שהייתה לי מחוץ לחדר הניתוח עם ד"ר רועי גלאם, מתמחה במחלקת ניתוחי הלב. רועי הוא לא בחור צעיר: הוא בסביבות גיל השלושים, נשוי ואב לילדים. אם היה קצין בקבע, למשל, סביר להניח שכבר היה מפקד על גדוד. אבל כיוון שהוא נמצא במחלקה רק כחצי שנה, החלק הפעיל שלו בניתוחים מוגבל ומצומצם רק להליכים שאינם מסכני חיים.

"[רועי] ניתוחי לב זה מקצוע שההכשרה בו היא קצת יותר איטית וקצת יותר מדורגת כי מרווח הטעות פה הוא קטן מאד. בכירורגיות אחרות אתה יכול למצוא את עצמך כמנתח עצמאי בשלב הרבה יותר מוקדם, ואצלנו העצמאות מגיעה לקראת סוף ההתמחות. זה לאט ובטוח, ובצעדים מאד מדודים, עד שאתה יודע לעשות כל פעולה באופן מיטבי."

"[רועי] אני מאד אוהב את הלב. אני מאד אוהב את הפיזיולוגיה שלו. אני מאד אוהב כירורגיה, וכמה שיותר עדינה ומרוכבת, כך אני יותר נהנה ממנה. אז אני סבלן.

[רן] למרות שאתה אומר שאם היית כירורג בתחום אחר, היית מקבל אחריות גדולה יותר בשלב מוקדם יותר של הקריירה שלך.

[רועי] נכון. אבל רמת האדרנלין המתקבלת בכירורגיות אחרות היא נמוכה יותר. אני צורך אדרנלין!

[רן] אז זה סוג של ספורט אקסטרים.

[רועי] בתוך עולם הרפואה, סוג של ספורט אקסטרים."

דברים דומים שמעתי גם מאריאלה, שהיא ה'אחות המסתובבת' בחדר הניתוח. אחות מסתובבת היא, אפשר לומר, 'המנהלת התפעולית' של חדר הניתוח: היא אחראית לקבלת החולה, לציוד, לתרופות, לקשר עם העולם שמחוץ לחדר – או במילים אחרות, שכל התזמורת המורכבת הזו מנגנת כמו שצריך.

"[אריאלה] כשאנחנו נכנסים לניתוח – כל ניתוח שהוא – הניתוח יכול להסתבך ולהפוך לניתוח גדול מאד. לדוגמא, אני ראש צוות ניתוחי חזה, ז"א ריאות, ואני עומדת עכשיו בניתוח שהוא כביכול ניתוח קטן. ופתאום פגעו בכלי דם מאד חשוב בתוך הריאה או בתוך חלל בית החזה, ומתחיל דימום קטסטרופלי שעלול להרוג את החולה. אז האחות המסתובבת צריכה לעשות סדר עדיפויות בראש: להביא את המכשור המתאים, להזמין דם לחולה, להיות עם המרדים ולהביא עוד תרופות שהוא צריך – וזה הכל עניין של דקות. היא צריכה לעשות את סדר העדיפויות שלה: היא לא צריכה לחכות שיגידו לה שיגידו לה – 'תעשי את זה ותלכי לשם.'

אני מתה על העבודה שלי. אני מאד אוהבת את העבודה בחדר הניתוח. למה? כי אני חושבת שהכי מתאים לי. קודם כל, אני בן אדם מאד היפראקטיבי והעבודה פה מלאה באדרנלין, אז זה עושה לי טוב. דברים יכולים להשתנות בשניות! [צוחקת] זה נותן לי אדרנלין שאני מאד אוהבת. למרות שאני כל כך הרבה שנים פה, אני מאד אוהבת את העבודה הזו."

אדרנלין, אדרנלין, אדרנלין. אם לא הייתי יודע שאני בחדר ניתוח – אולי הייתי טועה לחשוב שאני בחדר תדריכים בטייסת קרב לפני מבצע, או בהכנות אחרונות לקפיצת BASE מהגג של עזריאלי. ואם אנחנו כבר מדברים על אקסטרים, אז השלב הבא בניתוח הוא כנראה האקסטרים של האקסטרים.

הרצח המושלם

"[גיל] קרדיופלגיה. שיתוק הלב."

"[רן] איך עוצרים את הלב, ברמה הטכנית?

[גיל] יש כמה שיטות. בעבר היו מקררים את החולים עד רמה מסוימת כדי לשמור על המוח ועל הלב. היום אנחנו יודעים לעצור אותו בלי לקרר יותר מדי. אנחנו מזרימים תמיסה עתירת פוטאסיום, אשלגן. אשלגן בריכוז גבוה פשוט עוצר את הלב. בספרי אגתה כריסטי זה הרצח המושלם: מזרימים אשלגן לעורקים או לורידים, ואף אחד לא יודע מי הרג. אנחנו עושים את אותו הדבר בצורה מבוקרת. אנחנו מזרימים כל הזמן תמיסה עתירת פוטסיום שעוצרת את הלב."

אז הנה לכם: הודאה באשמה. קחי את זה, אגתה! מסתבר שרק צריך לשאול יפה. אז כיצד מצליחה תמיסת האשלגן לעצור את פעילות הלב?

תאי השריר והעצב של הלב, כמו גם תאים דומים במקומות אחרים בגופנו, זקוקים לאיזון נכון של מינרלים מסויימים – ובפרט אשלגן (פוטסיום, בלעז) ונתרן. במצב תקין, כשתא השריר במנוחה, מערכות התא עובדות ללא הרף כדי לוודא שיש ריכוז גבוה של אשלגן בתוך התא, וריכוז גבוה של נתרן מחוצה לו.

כדי להתכווץ, תאי השריר מקבלים גירוי חשמלי. בזמן הגירוי החשמלי, תעלות מיוחדות בדופן התא – תעלות שמאפשרות אך ורק מעבר של אטומי נתרן – נפתחות, ואז שטף של אטומי נתרן מבחוץ, היכן שהריכוז שלהם גבוה, זורם לתוך התא היכן שהריכוז נמוך. דמיינו לעצמכם נדנדה: בצד ימין יש הרבה אשלגן, ובצד שמאל הרבה נתרן: ברגע הגירוי החשמלי עוברים המון אטומי נתרן לצד השני – והנדנדה נוטה ימינה.

מיד לאחר שהגירוי החשמלי חולף, התא מחזיר את הנדנדה לאיזון: תעלות הנתרן נסגרות, ותעלות אחרות – הפעם תעלות המאפשרות מעבר של אטומי אשלגן בלבד – נפתחות. אטומי האשלגן יוצאים מתוך התא, היכן שהריכוז גבוה, אל מחוצה לו. הנדנדה שוב מאוזנת והתא מוכן לגירוי החשמלי הבא. הנדנוד הפתאומי הזה, היציאה הזמנית משיווי משקל, חיוני כדי שתא השריר יתכווץ כהלכה.

ומה קורה כשמזריקים לגוף תמיסה עשירה באשלגן? במצב כזה, ריכוזי המינרלים במצב מנוחה כבר לא אותו הדבר: מחוץ לתא יש פתאום הרבה יותר אשלגן ממקודם. היציאה מאיזון גורמת לתעלות להפסיק לתפקד: תעלות הנתרן לא מצליחות להיפתח, ותעלות האשלגן נשארות פתוחות כל הזמן. במילים אחרות, הנדנדה הדימיונית שלנו תקועה. כשמגיע גירוי חשמלי חדש – התא לא מצליח לגרום לאטומי הנתרן לעבור לתוך התא, וכל המחזור הקבוע של יציאה משיווי משקל וחזרה מבוקרת אליו – משתבש. ללא גירוי חשמלי תא השריר לא מתכווץ – והלב כולו מפסיק לפעום. גיל לא התבדח כשתיאר את הזרקת תמיסת האשלגן כ'רצח מושלם': השיבוש שנגרם בפעילות הלב הוא כה מוחלט ומיידי, עד שתמיסת אשלגן היא גם הרכיב העיקרי בזריקות רעל בהן משתמשים בהוצאות להורג בארצות הברית.

"[גיל] זה פשוט עוצר את כל הפעילות התאית והשריר נעצר במצב רפה. אנחנו עוצרים את כל המערכות. אנחנו מזריקים את התמיסה דרך הכלים שמספקים דם ללב, וזה גורם ללב לעצור במצב שאנחנו מכנים 'דיאסטרה': הוא עצור ורפוי.

[רן] וזה לא פוגע באיברים אחרים של הגוף?

[גיל] אנחנו לא נותנים לזה לפגוע. בעיקרון, בריכוזים גבוהים זה עלול לפגוע גם באיברים אחרים אבל אנחנו מזריקים את זה ישירות אל הלב כך שהריכוז הוא מאד גבוה ואחרי כן זה מופרש בכליות ואין לה שום סימן אחר כך."

אני חושב שאתם מתחילים להבין מדוע כיניתי את השלב בניתוח שבו משתקים את הלב – 'האקסטרים של האקסטרים'. אני לא מכיר מקצוע אחר ברפואה – מקצוע אחר בכל תחום, למעשה – שבו כדי להציל את המטופל שלך, אתה קודם צריך להרוג אותו.

מכונת לב-ריאה

"[גיל] הרבה שנים הבינו שהלב היא המשאבה המרכזית של הגוף, וישנה גם חשיבה מסטית על 'מרכז הגוף' – אבל הרבה מאד שנים זה היה טאבו: אי אפשר היה לגעת בלב, כי אם היית נוגע בלב בניתוח – החולה היה מת. זה היה אחד המחסומים הגדולים. התחילו להתפתח ניתוחים – אבל ניתוחי לב היו מאחור, ולא היה מקצוע כזה. כל הניתוחים עד שנות החמישים היו על לב פועם, כשעושים כל מיני דברים בלי לעצור את הלב. למשל, היו מתקנים את המסתם המיטראלי [המסתם בין העליה השמאלית לחדר השמאלי] כשהיה מוצר בגלל מחלה ראומטית, היו עושים חור קטן בעליה, מכניסים את האצבע – תוך כדי שהלב פועם! – לתוך העליה ופותחים את המסתם המיטראלי לפי תחושה עם סכין שהיו מלבישים על האצבע. היו אפילו מנתחי לב שהיו מגדלים את הציפורן כדי לפתוח את המסתם. די מזעזע.

עשו דברים מופלאים, אבל די מוגבלים כי אי אפשר היה לעצור את הלב. אם היו עוצרים את הלב האדם היה מת. זה התחיל בשנות השלושים – אבל רק בשנות החמישים הצליחו לפתח לראשונה מכונת לב-ריאה."

"[רן] תופרים תוך כדי שהלב פועם. המון חוטי דיג וקרסים.

[גיל] צריך לקבע את זה כמו שצריך. אם זה משתחרר, דבר ראשון זה משפריץ הרבה דם עלינו ועליך וזה לא נעים. דבר שני, זה מה שמחזיק את החולה בחיים."

מכונת הלב-ריאה היא המכונה שמשכה את תשומת ליבי כשנכנסתי לראשונה לחדר הניתוח: כלפי חוץ, היא נראית כמו אוסף מבולגן של צינורות שקופים, מיכלים, משאבות מסתובבות ולוחות בקרה אלקטרוניים שמישהו הרכיב במחסן. במהלך הניתוח, אחרי שד"ר מיכל סיימה להכין את עורקי השד לתפקידם כמעקפים, פרופ' בולוטין בילה לא מעט זמן בחיבור הצינורות האלה לגופו של המנותח, כך שבסופו של התהליך מתקבל מראה שנראה כאילו לקוח מסרט אימה או סרט מדע בדיוני.

"[גיל] ניתוח מעקפים זה ניתוח עם הרבה הרבה הכנות. כאילו עוד לא התחלנו את הניתוח, למרות שמה שעשינו זה חלק מאד חשוב.

[רן] כן, יש הרבה אינסטלציה.

[גיל] כן, אנחנו אינסטלטורים. זה בדיוק המקצוע."

"[גיל] מכונת לב-ריאה זו המצאה שנשמעת פשוטה, אבל היא מאד מורכבת. כשמה כן היא: היא מחליפה גם את הלב וגם את הריאות. פיתחו את זה בשנות החמישים בארצות הברית בשני מקומות, והתחילו לעשות ניתוחים שבהם אפשר לחבר את גופו של החולה למכונת לב-ריאה: אנחנו מכניסים צינור ומוציאים את הדם לפני שהוא מגיע ללב, את הדם הלא מחומצן, מעבירים אותו למכונה שנמצאת מאחורי עם טכנאי מתאים. המכונה עושה את השחלוף של הגזים, כמו הריאות: מכניסה חמצן, מוציאה פחמן דו-חמצני, והדם במכונה מתחמצן. בהמשך, הדם עובר דרך משאבה שמחליפה את הלב ואז מוזרם אל אבי העורקים, מאחורי הלב, בלחץ. מייצרים לחץ דם, וכך ניתן לעצור גם את הלב וגם את הריאות. זה מה שאנחנו עושים בניתוח. "

לבסוף מסיים פרופ' בולוטין את חיבור החולה למכונת הלב-ריאה, והרגע הגדול מגיע.

תפירת המעקפים

בחוץ, בית החולים רמב"ם בחיפה ממשיך להתנהל בהמולה הבלתי פוסקת שמאפיינת בתי חולים גדולים – חולים ומבקרים פוסעים במסדרונות, אנשים מחכים למעליות, תורים ארוכים בקפיטריות ובחנויות הנוחות – אבל אי שם, עמוק בתוך ליבו של בית החולים, חדר הניתוח שלנו הוא כעין יקום נפרד, מנותק מכל ההמולה.

"[גיל] זה העורק. גדול, פתוח.

[רן] גדול זה מאד יחסי…

[גיל] כן, מבחינתנו הוא מאד גדול: קוטר פנימי של 2.5 ממ, והוא סגור לגמרי אצל החולה. לא ראו אותו בצנתור. הוא היה סגור לחלוטין. אנחנו מוצאים כאן עורק מצוין כשנראה ישמח את החולה. כמובן שהכל הרבה יותר ברור כשרואים את זה פי שלוש וחצי. גם כשאני עומד מבחוץ, בלי המשקפיים, זה נראה לי שעוסקים ברפואת וודו כמעט.

[רן] אין לי מושג איך אתה מצליח לתפור את מה שאתה תופר עכשיו.

[גיל] ראשית, הרבה שנים למדתי. שנית, אני באמת רואה את זה הרבה יותר גדול. אבל בסוף זה די מדהים, כי זה כלי עם קוטר פנימי של, במקרה הטוב – מילימטר וחצי-שניים, וזה צריך לעבוד בעשרים-שלושים השנים הקרובות. אני צריך להיות מאד מדויק. ותאמין לי, אם זה לא עובד, אנחנו יודעים על זה מיד. זה לא נעים, וזה מיידי. מקצוע מאד אכזרי: טעות אחת עכשיו, וזהו."

רק כדי לתת לכם קנה מידה: אנחנו מדברים על עורקים שהקוטר הממוצע שלהם הוא כקוטרו של קש שתיה, אולי אפילו פחות. באופן אישי, ההבנה שחיינו תלויים בכלי דם כה זעירים די זעזעה אותי. בימים שאחרי הניתוח רצו אצלי בראש – בעיקר בזמן שעשיתי ספורט – המון מחשבות על השבריריות של גוף האדם. מחשבות לא הכי נעימות, אני חייב להודות.

"[רן] העורק הקטנטן הזה – זה ההבדל בין חיים ומוות?

[גיל] הגדרה טובה.

[מיכל] זה אחד ממשפטי המפתח של אנשי רדיו?

[רן] לא! זה מדהים אותי!"

באופן מפתיע למדי, אחרי פתיחת החזה, חיבור מכונת הלב-ריאה אל גופו של המנותח ועצירת הלב – תפירת המעקפים עצמם היא אולי החלק הקצר ביותר בניתוח. בתוך ארבעים וחמש דקות בלבד מסיימים המנתחים לתפור שלושה מעקפים על הלב, וכעת אפשר להפסיק את הזרמת תמיסת האשלגן ולהחזיר את הלב לחיים. אבל העניין הוא שעקרונית, אין דרך 'להעיר' את הלב: הוא צריך להתעורר מעצמו. פרופ' בולוטין משדר רוגע ושליטה, אבל האמת היא שאפשר להרגיש את המתח באוויר חדר הניתוח. כולנו עומדים סביב שולחן הניתוחים, מביטים על הלב הדומם ומחכים.

שום דבר לא קורה. אנחנו מחכים עוד קצת, ופרופ' בולוטין מחליט לנסות ולעזור ללב לעזור לעצמו.

[גיל] בואי נשים קוצב חדרי, בבקשה. זה חוטי חשמל – אתה מהנדס חשמל – שאפשר יהיה לקצב את החולה בימים הקרובים. אנודה, קתודה…אני תוקע את זה בתוך השריר, דואג שהאנודה והקתודה יישבו כאן בתוך השריר. חמישה ימים אחרי הניתוח מוציאים את זה, אלא אם הוא יהיה זקוק לזה. לא לכל החולים אנחנו שמים: יש מקומות ששמים לכולם, אנחנו שמים לפי הצורך. במקרה הזה הוא חולה בסיכון גבוה, אז יכול להיות שרחמנא ליצלן נגיע להחייאה, וזה נחמד אם בהחייאות אפשר לקצב אותו."

קוצב הלב מחובר, ושוב אנחנו מחכים. ומחכים. מתחשק לי מאד לשאול מה עושים אם הלב לא מתחיל לעבוד, אבל המתח בחדר הניתוח הוא כזה שאני – בפעם הראשונה בחיי המקצועיים כאיש רדיו – אני מעדיף לשתוק.

"[גיל] זה עובד, אבל לא מקצב את החולה. אז זה לא בעיה של כבל, זו בעיה של החולה. נחכה עוד קצת. אנחנו רואים את הפיקים, אבל זה משום מה לא תופס.

ואז, כמו נס קטן, הלב חוזר לפעולה. אם תקשיבו היטב, אני כמעט בטוח שאפשר לשמוע גם את לבבותיהם של צוות חדר הניתוח חוזרים לפעום יחד איתו.

"אנחנו רואים שהקוצב החדרי כנראה תופס עכשיו. הא.ק.ג. הסתדר, והלב בקצב שלו כמו שד"ר בסקביץ' הבטיח לנו. "לרדת", זה הפמפיסט מתחיל לסגור את [מכונת הלב-ריאה] ולראות אם הלב לוקח את התפקיד. יש עדיין קו ישר ואדום – לחץ דם של המכונה. לאט לאט, אנחנו מקווים שהוא יירד והלב יתחיל לפעום. התחלנו כמובן להנשים את החולה, כי אם נירד מהמכונה והוא לא ינשים, בתוך כמה זמן יהיה לו חוסר בחמצן והוא יקרוס.

אוקי, אז הלב חזר ואנחנו מחכים עוד דקה-שתיים כדי לראות שהכל בסדר, ואז מתחילים לתת את התרופה שמונעת את הדימום, כדי לבנות מחדש את קרישת הדם."

חזרה לחיים

"[גיל] מעשית, ברוב ניתוחי הלב אנחנו מחברים את החולה למכונת לב-ריאה ועוצרים את הלב. זאת אומרת, ברוב הניתוחים החולה במוות קליני. הלב לא עובד. כמובן שמערכות הגוף האחרות נשמרות בזכות מכונת הלב-ריאה, אבל הלב עוצר לפרק זמן של חצי שעה, שעה, ולפעמים אפילו שעתיים, תלוי מה גודל הניתוח. בסוף הניתוח הלב חוזר – אגב, בדרך כלל חוזר לבד. ברגע שאנחנו מפסיקים לעצור אותו הוא מתעורר מעצמו והחולה חוזר לחיים, במידה מסוימת.

אני חושב שהמשמעות כאן היא גם נפשית כי אנשים, גם הגברים הקשוחים ביותר שאומרים 'אוקי, תעשה את הניתוח, מה שצריך, הכל בסדר!' והם יודעים שיש ניתוחים של פחות מאחוז אחד סכנה – אבל ראשית, יש את האחוז הזה. ושנית, זה עדיין מאד מפחיד ואתה רואה שאחרי הניתוח יש כאלה שפתאום אז הפחדים יוצאים, וצריך לעודד אותם. כי המטרה של הניתוח היא לא רק להשאיר את האיש בחיים – אלא להחזיר אותו לאיכות חיים מבחינה נפשית ופיזית. אז צריך לעבוד הרבה על החלק הנפשי אחרי הניתוח."

החזרה לחיים אחרי הניתוח, גם במובן הנפשי, מביאה אותי לדבר בפעם הראשונה בפרקים האלה על המנותח עצמו. ודאי שמתם לב שהקפדתי שלא לתאר אותו, פרט לעובדה שמדובר בגבר בן 51. אין זה מקרה: בית החולים ביקש במפורש שאשמור על פרטיותו של המטופל, והצוות אפילו הקפיד על כך שלא אהיה נוכח בזמן ההכנה לניתוח אלא אכנס לחדר הניתוח רק כשהחולה כבר מורדם. אבל למען האמת – זו לא הסיבה היחידה שלא הרחבתי על המטופל. במהלך הניתוח היו לי לא מעט הזדמנויות להציץ מתחת לכיסויים כדי לספק את יצר הסקרנות שלי – אבל העדפתי שלא לעשות כן. אני חושב שבאיזה שהוא מקום, היה לי הרבה יותר קשה להתבונן מהצד בכל הפעולות הכירורגיות המסוכנות שמבצעים המנתחים אם הייתי מטפח אצלי את המודעות לכך שמתחת לסדין הכחול ישנו בן אדם אמיתי, כמוני וכמותכם, עם ילדים, אישה, אמא ואבא. הידיעה הזו הייתה הופכת את הסטטיסטיקה היבשה של חמישה-שישה אחוזי תמותה בניתוח להרבה יותר קשה לעיכול.

"[דלית] דלית פז, בת 33, מקרית ביאליק. עברתי ניתוח לב לפני שמונה שנים. זה היה הניתוח הלב השני שלי – את הראשון עברתי כמעט בגיל שלוש. הייתה לי הצרות במסתם: נולדתי עם מום מולד, והניתוח שעברתי בגיל שלוש היה להרחבה של המסתם. הניתוח שעברתי לפני שמונה שנים היה להחלפת המסתם האאורטלי."

דלית תוכל להאיר את עינינו מעט לגבי התחושות והמחשבות שעוברות אצל מי שמפקיד את חייו בידי צוות חדר הניתוח. המסתם האאורטלי הוא המסתם שנמצא ביציאה מהלב לכיוון אבי העורקים – העורק העבה שדרכו זורם הדם מהלב אל כל הגוף. הוא מורכב משלושה עלים, שיוצרים יחד צורה דומה לסמל של מרצדס. כשהמסתם האאורטלי צר מדי, כפי שקרה לדלית, הלב צריך להפעיל כוח גדול יותר כדי להצליח לדחוף את הדם החוצה אל הגוף – ולאורך זמן, המאמץ העודף גורם לפגיעה בשריר הלב. הפתרון, במקרה של דלית, היה להחליף את המסתם הפגום במסתם ממקור ביולוגי – חזיר או פרה.

"[דלית] אז הלכתי וחקרתי על זה ואמרתי [לעצמי] שזה פתרון טוב, כי המטרה הייתה שאני כן אוכל להביא ילדים אחר כך בגיל יותר מאוחר. עם מסתם מכני אי אפשר להביא ילדים. אי אפשר לסחוב תשעה חודשים של הריון."

כפי שציינה דלית, המום במסתם שלה זוהה כבר בילדותה והיא גדלה עם הידיעה שתצטרך לעבור ניתוח לב פתוח להחלפת המסתם באחד הימים. אך למרות זאת, הידיעה לא הקלה את החשש.

[רן] כשידעת שהניתוח הולך ומתקרב – מה היו המחשבות שלך?

[דלית] פחד. בעיקר. כי את הניתוח בגיל שלוש אני לא זוכרת בכלל. לקחתי את זה מאד קשה כי אמרתי – זה או שאני קמה או שאני לא קמה. זה לא ניתוח קוסמטי שאתה יכול להשאר עם איזה מום. זה לב! זה או שאתה קם, או שאתה לא קם! מאד פחדתי. אני זוכרת שכל לילה נשאתי תפילה שהכל יעבור בשלום.

זה גם היה די בצ'יק צ'ק. הלכנו לביקורת, אני והמשפחה, ואחרי הבדיקה הרופא אמר – תשמעו, צריך ניתוח כי המצב לא טוב. ותוך שבועיים וחצי-שלושה נכנסתי לחדר הנתוח. אז לא היה הרבה זמן לעבד את זה, ולא היה הרבה זמן לחשוב."

אני יכול להבין את הפחדים והחששות שעברו על דלית. ככל שאתה קורא יותר על ניתוחי לב, כך הולכת ומתארכת רשימת הסכנות והתקלות האפשריות בניתוח. פרט לאתגרים של עצירת הלב והחיבור המורכב למכונת הלב-ריאה, ישנן גם הסכנות הרגילות שקיימות בכל ניתוח גדול. למשל, הסכנה שבהרדמה מלאה שעשויה להסתבך, דימומים פתאומיים שעשויים לגרום לאיבוד דם וסיבוכים נוספים, וזיהום חיידקי שעלול להתיישב על הצלקת מהניתוח או להיסחף בזרם הדם ובכך לסכן את הגוף כולו.

ופרט לפחדיו של המנותח עצמו, צריך לזכור שישנה גם אמא מודאגת, ואבא שלא ישן בלילה, ובן או בת זוג, וילדים.

"[דלית] אחרי זה, זה אמא שמגוננת ואבא שמגונן, ואחים ששומרים עליך שלא יהיה שום דבר. זה לחיות בתחושה של צמר גמר. אני מנסה שלא, אני כבר בת 33, אבל אין מנוס. אני תמיד אהיה זו ששמרו עליה וגוננו עליה.

[רן] התינוקת של המשפחה.

[דלית] כן. לגמרי. למרות שאני ילדת סנדוויץ!

[רן] אני בתור אבא, אני זוכר כשהבן שלי נכנס לניתוח שקד שלישי בגיל שנה וחצי. לא ניתוח מסובך. הפעם הראשונה בחיי שבכיתי בתור אדם בוגר, זה כשהרדימו אותו. הכניסו אותו לניתוח, הרדימו אותו, והתחלתי לבכות. ואני לא אדם שבוכה בדרך כלל. את יודעת, הגברים בוכים בלילה. זו הפעם הראשונה שבכיתי, כי אתה כל כך חסר אונים בתור הורה… פשוט מכבים אותו [את הילד]. זה פשוט מלחיץ."

כל הלחץ הנפשי הזה מתנקז, ברגע האמת, אל אדם אחד – זה עם הסכין ביד. מה שמאפשר למנתחים להתמודד עם הלחץ הזה הוא, כנראה, רגעי ההצלחה.

"[גיל] העומס הנפשי…אתה מוותר על דברים. אבל גם יש סיפוק אדיר במקביל.

[רן] איפה הסיפוק הכי גדול שלך?

[גיל] אחוזי ההצלחה בניתוחי לב הם מאד גבוהים, שזה כיף. אתה לוקח אנשים, שחלקם מגיעים בסכנת חיים נורא גדולה, בחרדות נורא גדולות – והחלק הכי כיפי זה לראות אותם אחרי שבוע-שבועיים, כשהם מתחילים להרגיש יותר טוב, וזה סיפוק אדיר. התודות האלה, המכתבים, המילים..זה באמת נותן סיפוק אדיר.

[רן] יש לך מקרה שיושב לך בזכרון?

[גיל] יש המון. יש סיפור של בחורה צעירה יחסית, סטודנטית בת עשרים, שנפצעה בתאונת דרכים לא מאד קשה. היא החלימה במחלקה האורתופדית משבר ביד והייתה אמורה להשתחרר באותו היום הביתה. היא סבלה מסיבוך יחסית נדיר של תסחיף ריאתי, בגלל שהיא לא זזה הרבה: קרישי דם שעצרו את הלב שלה.

זה היה ביום חמישי, ישבתי במשרד שלי בישיבה וקיבלתי טלפון בהול – בוא מהר למחלקה האורתופדית, שתי קומות מעלינו ברמב"ם.

רצתי למעלה, ומצאתי שעושים על הבחורה החייאה: שני רופאים מאד מקצועיים שעשו את ההחייאה, ועשו את האבחנה שבהסתברות גבוהה קריש דם עצר לה את הלב. הם אמרו לי שאין סיכוי [להציל אותה]. היא הייתה מתה. אני זוכר אותה עד היום: היא הייתה אפורה עם אישונים מורחבים. היא הייתה מתה לחלוטין! בחורה מתה. מאד יפה. הסיכוי היחידי הוא לקחת אותה לחדר ניתוח ולהוציא לה את הקריש הריאתי.

ההחלטה לקחת בחורה שרוב הסיכויים שאני לא אוכל לעזור לה וגם לא בטוח שזה מה שיש לה – יכול להיות שהיא מתה מסיבה אחרת… אבל מצד שני, אין הרבה מה להפסיד. תוך כדי עיסוי לב במעלית הורדנו אותה לחדר ניתוח, פינו חדר ניתוח בשבילנו, הגיע מרדים שלנו, ד"ר זיסר, מאד מיומן, ולקח את הפיקוד על החלק של ההחייאה. תוך כדי רעש ובלאגן, כשכולם ממוקדי מטרה, עשיתי ניתוח במפשעה וחיברתי אותה למכונת לב ריאה. זה היה אחרי כמעט שעה של החייאה על גופה! היא מתה לחלוטין!

חיברתי אותה למכונת לב-ריאה, ועכשיו יש זמן. פתחתי את בית החזה, ובאמת מצאתי קרישי דם מאד גדולים והוצאתי אותם. בגלל שהוצאתי את קרישי הדם אפשר היה לגמול אותה ממכונת הלב ריאה, ואז יצאתי למשפחה שבאותו היום היו בדרך לקחת אותה הביתה ואמרתי להם: תשמעו, הבת עברה החייאה ארוכה וניתוח לב מאד מסוכן. אני לא יודע איך היא תצא מזה והכי חשוב, אני לא יודע מה קרה למוח שלה.

זה לקח עוד כמה שבועות – אבל היא התאוששה לחלוטין. לא מזמן קיבלתי הזמנה לחתונה שלה. יש לנו בכל שנה כנס של המחלקה לניתוחי לב, ובאותה השנה הבאתי אותה. כמובן – אם כבר מנתחים בחורה צעירה, בלונדינית ויפה, אז תמונות שלה הופיעו בכל העיתונים…

זה היה מקום שהרגשתי שלקחתי אדם צעיר ומת – ממש מת! – ובזכות הרופאים שקראו לי בזמן ובזכות המיומנות שפיתחנו והיכולות של כל הצוות, הצלחנו כנגד כל הסיכויים לתת לה את העשרים-שלושים אחוזים לצאת מזה, והיא לקחה אותם, והיום היא בריאה לחלוטין. זו אחת הדוגמאות – ויש עוד כאלה – של הרגשה של באמת, אנחנו עושים משהו חשוב."

האור בקצה המנהרה

ניתוח המעקפים עומד לקראת סיום, והחלקים המסוכנים ביותר של הניתוח כבר מאחורינו. עכשיו, כשכמעט בטוח שהניתוח הסתיים בהצלחה, האווירה בחדר הניתוח השתנתה לחלוטין והיא כעת הרבה יותר רגועה ומחוייכת. אפילו ד"ר מיכל, שמקודם בעטה אותי ואת המיקרופון החוצה מחדר הניתוח כדי שלא אפריע לה להתרכז במלאכה העדינה של הכנת המעקפים – עכשיו מתבדחת איתי. פרופ' בולוטין פורש הצידה, ושני המתמחים שלו – ד"ר מיכל וד"ר רועי – לוקחים פיקוד על ההליך של סגירת בית החזה. הם מעבירים חוטי ברזל דרך עצם החזה של המנותח ומהדקים אותם כדי להצמיד את העצמות חזרה למקומן. אם הכנתם פעם תפוחי אדמה לל"ג בעומר, אז זה בערך אותו הדבר. בקטע הזה, אגב, עושה שד"ר רועי מתאמץ קצת יותר.

"[מיכל] אחד היתרונות בלהיות בת, שזה שכלפעמים זה בית חזה קשה – נותנים לבנים לעשות את זה.

[גיל] איפה הפמיניזם?!

[מיכל] אני לא פמיניסטית!

[רועי] עבר מן העולם.."

במקביל, הם גם צורבים כלי דם פתוחים כדי למנוע דימומים.

"[רן] חבל שאי אפשר להעביר ריח דרך הרדיו…

[גיל] כן, זה הריח של הדיאתרמיה שצורבת קצת.

[מיכל] עכשיו צריך לראות לאיזה סוג אנשים אתה שייך: אלה שזה מגעיל אותם, או אלה שחושבים עכשיו ללכת לאכול בשר…

[רן] אני מהסוג השני [צוחק] לא היה לי נעים להגיד עד שלא אמרת!

[גיל] גם לי זה אף פעם לא הפריע, אני חייב להודות…"

בזמן שהם סוגרים את בית החזה, ד"ר מיכל וד"ר רועי משחילים דרכו צינורות שחורים עבים שקצת מזכירים במבט ראשון צינורות השקייה. האמת, גם במבט שני ושלישי. אם לא הייתי יודע אחרת, הייתי אומר שהמראה של צינורות עבים בוקעים מתוך הבטן הוא ממש קלאסי לסרט אימה. ד"ר מיכל מבחינה במבט המזועזע שלי.

"[מיכל] זה הדבר היחיד שהרשים אותי בניתוח..

[גיל] הנקזים?

[מיכל] בהתחלה. זה נראה ממש מטורף!

[רן] זה נראה כאילו…מה, יוצא צינור?! אשכרה, מהבן אדם?!

[גיל] הניתוח הזה הוא ניתוח עם נטייה לדמם. אנחנו פותחים וסוגרים כלי דם, ונותנים לו הרבה תרופות שפוגעות במערכת הקרישה – וגם המכונת לב ריאה עצמה פוגעת במערכת הקרישה. אז הניתוח הזה הוא ניתוח עם פוטנציאל דימום גדול, ולכן אנחנו משאירים נקזים ועוקבים אחרי הדימום. יש עד גבול מסוים שאנחנו יודעים שזה בסדר, ואם זה יותר מזה – אנחנו צריכים לפעמים להוריד את החולה לחדר ניתוח ולבדוק מאיפה הדימום המוגזם."

מאד עניין אותי לדעת מה הייתה התגובה של דלית, כשהתעוררה אחרי הניתוח וראתה בפעם הראשונה את מופע האימים הזה בוקע מבית החזה שלה.

"[דלית] אני לא כל כך זוכרת. הייתי על מורפיום ואנטיביוטיקה – אז את היומיים של ההתחלה אני לא כל כך זוכרת. הייתי במין אופוריה: סוג של סמים [צוחקת]. אני לא כל כך זוכרת, אבל ביום השלישי, כשכבר הוציאו את זה, פחדתי נורא שזה הולך לכאוב – אבל זה לא כאב. לא כאב בכלל. בערך יומיים אחרי שקמתי כבר הוציאו את זה.

"[רן] כשקמת, והסתכלת למטה – מה ראית?

[דלית] בהתחלה זה היה מכוסה בפלסטר וגאזה וכאלה. אבל ביום שלמחרת, כשנכנסתי למקלחת, זה היה מפחיד.

לא יכולתי להסתכל על הצלקת בכלל למשך מספר שבועות טובים. אחרי זה, זה לאט לאט עובר. עכשיו הצלקת היא לא כל כך נוראית."

אז עם הצלקת הפיזית שנשארת אחרי הניתוח לומדים לחיות. ומה לגבי הצלקת הנפשית?

"[דלית] זה מתחלק לשניים. מצד אחד יש את המחשבה שקיבלתי איזושהיא מתנה. קיבלתי מתנה של חיים מחדש, עם לב מתפקד ולא אצטרך ניתוח לב פתוח במשך שמונה או תשע שנים. מצד שני, בתחום של בנים והכל, שאני כן יוצאת לדייטים והיו לי חברים – זה תמיד, מה אני מספרת? איך אני מספרת? מתי לספר? זה לא פשוט.

לא מבינים את הקטע של לקבל איזו משמעות חדשה לחיים. כשאתה עובר ניתוח בלב ואתה מחובר כמה שעות טובות במהלך הניתוח למכונה שעושה את התפקיד של הלב – ואז הוא חוזר שוב לפעום. אתה אומר – וואלה! אני חי מחדש! אני, לפחות, קיבלתי תפנית שכזו. אני שמחה שאני חיה, אני מנצלת כל יום, אני כמעט ולא מתלוננת על יום קשה וכולי. אני אומרת – עברתי הרי את הגרוע מכל! זה מכניס לגמרי לפרופורציות, לגמרי."

הרופאים מסיימים לסגור את בית החזה, ומתחילים לקפל את הציוד. זהו, הניתוח הסתיים. איך אומרת לי האחות אריאלה? צריך ללכת הביתה, לישון. מחר באים עוד פעם.

[גיל] אם אין הפתעות, הבן אדם הזה הולך הביתה בעוד חמישה ימים, על רגליו.

[רן] מדהים.

[גיל] כן, זה מדהים כל פעם מחדש. רוב החולים מתאוששים מאד מהר: בתוך חמישה ימים הוא הולך על רגליו ואומר לנו תודה.

[רן] כל החורים באבי העורקים וכל הדברים האלה, הכל בסופו של דבר…הגוף מצליח להסתדר?

[גיל] אם זה לא מדמם ביום-יומיים הקרובים, זה סגור ולא מדמם."

מבחינתי האישית, חמש השעות שהעברתי בחדר הניתוח עם פרופ' בולוטין וצוותו הם מהחוויות החזקות שעברתי, וכנראה שאעבור, בחיי הבוגרים. אני מרגיש כאילו יצאתי הרגע מרכבת הרים, או חזרתי מצניחה חופשית. יש משהו מטלטל מאד בלראות לב אנושי מונח חשוף על השולחן, פגיע כל כך. גם בית החולים כבר לא נראה לי אותו הדבר. בפעם הבאה שאעבור במכונית ליד בית החולים אני אדע ששם בפנים, בקומות התחתונות, עמוק בתוך מבוך המסדרונות, ישנה כנראה קבוצה של בני אדם שנמצאת ברגע זה ממש במעין יקום נפרד, מבודד משאר העולם, שבו המוות והחיים והפחד והאושר נדחסים לתוך חדר אחד קטן. ואני אחזיק להם אצבעות.

זהו, עד כאן. תודה רבה לפרופ' גיל בולוטין ולכל צוות מחלקת ניתוחי לב בבית החולים רמב"ם. תודה גם לדלית פז הנפלאה ששיתפה אותנו בחוויה המטלטלת שעברה. גם גיל וגם דלית נמצאים בפייסבוק, אז אם אתם רוצים לומר להם מילה טובה על ההשתתפות בפרק, תוכלו לעשות כן בקלות. אנחנו נשמתע בפרק הבא, להתראות.

 

---

קרדיט ליצירות שהופיעו בפרק

https://soundcloud.com/chriszabriskie/the-dark-glow-of-the-mountains
https://www.youtube.com/watch?v=gUw-xnBjRsE
http://audionautix.com/Music/SuspenseAction.mp3
https://www.youtube.com/watch?v=lKgiFmMTJKw
https://www.youtube.com/watch?v=uH-aSZdsRS8
https://www.youtube.com/watch?v=tpi5RoNmvTU

ביבליוגרפיה ומקורות נוספים

http://www.heartcenter.co.il/siteArticle.asp?aid=273&cid=68
http://circ.ahajournals.org/content/107/17/2168
http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(03)01828-9/pdf
http://www.ebme.co.uk/articles/clinical-engineering/22-cardiopulmonary-bypass-machine-cpb
http://www.perfusion.com/cgi-bin/absolutenm/templates/articledisplay.asp?articleid=1549#.WNu3ETuGPIU
https://www.israel-heart.org.il/%D7%94%D7%AA%D7%A7%D7%A3-%D7%9C%D7%91/%D7%9E%D7%94%D7%95-%D7%94%D7%AA%D7%A7%D7%A3-%D7%9C%D7%91/item/1955-%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D-%D7%95%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA-%D7%9C%D7%91-%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%99%D7%AA
https://www.uptodate.com/contents/coronary-artery-bypass-graft-surgery-beyond-the-basics?view=print
https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%95%D7%92%D7%A8%D7%A4%D7%99%D7%94
http://www.annalscts.com/article/view/2416/3282
https://www.israel-heart.org.il/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D/%D7%A6%D7%A0%D7%AA%D7%95%D7%A8%D7%99-%D7%9C%D7%91/item/139-%D7%A6%D7%A0%D7%AA%D7%95%D7%A8-%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%AA%D7%99