[עושים היסטוריה] 192: אפקט הפלצבו – הונאה או תרופת פלא? חלק ב'

הורד את הקובץ (mp3) | קרא

הרשמה לפודקאסט: רשימת תפוצה במייל | iTunes | אפליקציית 'עושים היסטוריה' לאנדרואיד | RSS Link | פייסבוק | טוויטר

---

---

עד תחילת המאה העשרים היה הפלצבו כלי מקובל בארגז הכלים של הרופא – אך האם כדאי לנו להפוך את השקר והרמייה לחלק בלתי נפרד מהרפואה המודרנית? התשובה אינה ברורה מאליה. רן וגלעד דיאמנט ("חשיבה חדה") יספרו על הבסיס הפסיכולוגי והנוירולוגי של אפקט הפלצבו, והשלכותיה של התופעה על הרפואה האלטרנטיבית והקונבנציונלית. 

אפקט הפלאצבו – חלק ב'

כתב: רן לוי

לפני שנים, כשרק התחלתי להקשיב לפודקאסטים, חיפשתי דרך לשמוע פודקאסטים במכונית בדרך לעבודה. לא היה לי אז טלפון חכם, ולכן קניתי מכשיר קטן שמתחבר לנגן mp3 והופך אותו למשדר רדיו FM – כך שאפשר היה להקשיב לפודקאסטים דרך הרדיו הרגיל של הרכב. זה היה פטנט מחוכם, אבל לא מוצלח במיוחד: היו המון הפרעות ורעשים שהפריעו להאזנה. ביליתי זמן רב בניסיון לפתור את הבעיה, אבל אף פעם לא ידעתי לומר בוודאות אם מקור ההפרעות נבעו במכשיר שקניתי – שאם להיות כנה, היה זול ולא הכי איכותי – או משידורי תחנות רדיו פירטיות לאורך הדרך. בסוף התייאשתי, וזרקתי את המכשיר לפח.

מדוע אני מספר לכם על התסכולים שלי? כיוון שאני מניח שעבור מדענים בתחום הרפואה, אפקט הפלצבו הוא מקור לתסכולים דומים בבואם לפתח טיפול או תרופה חדשה. אפקט הפלצבו, נזכיר, הוא תופעה שבה אדם שמקבל טיפול-דמה מתחיל להרגיש טוב יותר, למרות שבטיפול המדובר אין חומר פעיל – דהיינו, אין בו דבר שאמור להשפיע על הגוף מבחינה פיזיולוגית. חוקר שעורך ניסוי בתרופה חדשה יתקשה להבין אם השיפור שהוא רואה הוא תוצאה של פעילות החומר הפעיל בתרופה, או שמא תוצאה של אפקט הפלצבו – בדיוק כפי שהתקשיתי להבין אם ההפרעות ששמעתי ברדיו קשורות לאכותו הירודה של המשדר שקניתי, או להפרעות חיצוניות.

מדענים מבינים שהדרך הנכונה לפצח את אתגר הפלצבו היא להבין אותו טוב יותר – דהיינו, לחשוף את המנגנונים הביולוגיים שעומדים בבסיסו. בפרק זה ננסה לרדת לשורשי המנגנונים הביולוגיים הללו, ובנוסף ננסה לענות על שאלה בעלת חשיבות קריטית – בעיקר בכל הנוגע לרפואה האלטרנטיבית: האם ביכולתו של הפלצבו באמת לרפא מחלות? האם יש מקום לאפקט הפלצבו במסגרת הרפואה המודרנית?

תזכורת קצרה על הנאמר בפרק הקודם. אפקט הפלצבו נחקר לראשונה בעקבות שורת מקרים, למשל זה של פרנץ מסמר, מי שרקד לצלילי טיפולים רפואיים חסרי שחר – כגון 'מים ממוגנטים', הייתה השפעה ממשית על המטופלים שקיבלו אותם. מחקרים רפואיים במאה העשרים הדגימו כיצד תרופות-דמה וניתוחי-דמה עשויים להיות יעילים במקרים מסוימים לא פחות מטיפולים אמתיים וכך מעידים על חוסר אפקטיביות תרופות וניתוחים שהשפעתם נמדדה, כביכול, באופן מדעי. אפקט הפלצבו מורכב, רגיש מאד ומושפע מאינספור גורמים שנכללים במה שמכונה 'המעטפת הטיפולית' – החל מהאינטרקציה האישית בין החולה והמטפל, ועד לעצם העובדה שהמוטפל מודע לכך שהוא משתתף בניסוי. מכאן שללא הבנה מעמיקה של הגורמים הפסיכולוגיים והביולוגים שבבסיס אפקט הפלצבו, קשה מאוד לחוקרים להתמודד מולו או להתחשב בהשפעתו במסגרת ניסויים קליניים.

הבסיס הביולוגי והפסיכולוגי של אפקט הפלצבו

מהם, אם כן, הגורמים לאפקט הפלצבו? כמו כמעט כל שאלה במדעי המוח, רב הנסתר על הגלוי. החוקרים מעריכים כי מדובר בשילוב שני מנגנונים מקבילים: האחד מודע, והאחראינו מודע.

המרכיב המודע של הפלצבו מושתת על הרעיון שלפיו לציפייה של המטופל (Expectation) ישנה השפעה על תגובתו לחוויה כלשהי, כגון תחושת כאב. הסופר והבלוגר גלעד דיאמנט הקדיש לאפקט הפלצבו סדרה של מאמרים מעמיקים ומפורטים בבלוג שלו, 'חשיבה חדה', בהם הוא מנתח את התופעה הזו מכל היבטיה. כפי שיספר גלעד, ניתן לראות את השפעותיה של הציפייה בתחומים רבים, ולא רק ברפואה.

"אתה מצפה שכבלים בעשרת אלפים דולר למטר, שמחברים לרמקולים, יישמעו יותר טוב – הם יישמעו לך יותר טובים. זה פלצבו באודיו. כשיצא אייפון 5, יצאו לרחוב עם אייפון 4 – זה משהו שאני אוהב לספר עליו בהרצאות. אמרו לאנשים – 'הנה אייפון 5 החדש, מה אתה אומר עליו?', ונתנו לאדם להחזיק את האייפון 4. אנשים אמרו – 'כן, הוא הרבה יותר קל! מדהים, מסך גדול יותר. אחד אומר שהוא הרבה יותר מהיר, אחר אומר שהוא כבד יותר… אחד עומד עם אייפון 4 בידו השנייה, ואומר שהמכשיר השני הוא הרבה יותר טוב. אין ספק, שיפור רציני."

לציפייה המודעת של המטופל עשויה להיות השפעה גדולה, ואפילו מפתיעה. למשל, בניסוי שנערך ב-1999 נתנו החוקרים לנבדקים חומר הגורם להרפיית שרירים. לחלק מהנבדקים נאמר שהתרופה מביאה להרפייה, ולחלק אחר שהחומר דווקא גורם לכיווץ השרירים – דהיינו, האפקט ההפוך. התוצאה? אלו שנאמר להם שהתרופה גורמת לכיווץ שרירים דיווחו על שרירים מתוחים ומכווצים. במילים אחרות, אפקט הפלצבו גרם להיפוך מוחלט בהשפעותיה של תרופה אמיתית.

דוגמא נוספת לחשיבות שיש לציפייה על יעילותה של תרופה אמתית מתוארת בדוגמא הבאה:

"אמרו – נחקור פלצבו בלי פלצבו. נשווה בין משכך כאבים כשהחולים יודעים שהם מקבלים אותו, למצב שבו הם מקבלים אותו מבלי לדעת שהם מקבלים אותו. האם יש הבדל בהשפעה? איך עושים את זה – נאמר שאדם שוכב אחרי ניתוח עם אינפוזיה ומכונה שפועלת בכל שעות היממה, או שבאה אחות ונותנת לו זריקה של משכך כאבים. השוו במצבים שונים ובחומרים שונים – והראו שהאפקט כמעט כפול! כשהאדם רואה שמזריקים לו את החומר, או אם הוא מקבל אותו בצורה שהוא אינו מודע לה. זאת אומרת, הקטע המודע פה והציפיה ש'הנה אני עומד להרגיש טוב יותר' הם חזקים מאד."

המרכיב השני של תופעת הפלצבו הוא זה של התת-מודע. למשל, אחד המנגנונים הלא-מודעים המוכרים ביותר הוא זה המכונה 'התנייה קלאסית'. מהי התנייה קלאסית?

כשאנחנו רעבים ומישהו מניח על השולחן צלחת עמוסה באוכל טעים – בלוטות הרוק שלנו מתחילות לעבוד ולהפיק רוק כהכנה ללעיסה הצפויה. הפסיכולוג הרוסי איוון פאבלוב (Pavlob), שפעל בראשית המאה העשרים, זיהה את התופעה הזו ובחן אותה בכלבים. הוא הראה שזו תגובה טבעית ואינסנקטיבית: הכלב לא צריך ללמוד לרייר בתגובה לאוכל – זה משהו שמתרחש מעצמו.

אך פאבלוב הבחין בתופעה נוספת, מסקרנת יותר. מי שהגיש לכלבים את המזון היה העוזר שלו, ואם העוזר נכנס למכלאה בלי מזון – הכלבים עדיין היו מתחילים לרייר. זו, הבין פאבלוב, תופעה נלמדת – הכלבים למדו לקשר בין נוכחותו של העוזר לקיומו של מזון, עד שמוחם חיבר בין השניים באופן מושלם, והתגובה הבלתי-רצונית ובלתי-מודעת של ריור הופיעה גם בתגובה לנוכחותו של העוזר. פאבלוב שחזר את התופעה הזו במדויק כשצלצל בפעמון בכל פעם שהגיש לכלבים מזון. בתוך זמן קצר גרם צלצול הפעמון לבדו – גירוי נלמד – לריור מוגבר, תופעה בלתי-מודעת. תגלית זו, המכונה 'התנייה קלאסית', זיכתה אותו בפרס נובל בשנת 1904.

ההתנייה הבלתי-מודעת משחקת תפקיד גם באפקט הפלצבו. נניח, למשל, שרופא מעניק למטופל תרופה שמעלה את רמתו של הורמון מסוים. המטופל מבין שהוא מקבל תרופה להעלאת רמת ההורמון – אך הוא אינו 'לומד', במודע, להעלות את רמת ההורמון: זו תגובה ישירה לקיומה של התרופה בדמו. אך כעבור מספר ימים מחליף הרופא את התרופה בפלצבו – והפלא ופלא, רמת ההורמון עולה, למרות שהחומר הפעיל אינו קיים! מדוע? זו פעולתו של מנגנון ההתנייה. מוחו של המטופל למד לקשר בין עלייה של רמת ההורמון, שהיא תגובה בלתי-רצונית ובלתי-מודעת, ובין קיומו של גירוי נלמד: מתן התרופה.

"יש כאן מנגנון נלמד. אם אתה נותן תרופה שגורמת איזה שהוא שינוי בגוף – למשל, משכך כאבים – אתה נותן פעם אחת, פעם שניה, וזה באמת עובד. ביום החמישי אתה תיתן כדור דמה שנראה אותו הדבר, באותו הטקס, זה יעבוד! היה כאן משהו נלמד. האדם לא צריך להיות מודע לזה אפילו כדי שזה יעבוד: זה עובד על חיות ועד תינוקות. זה טיעון נפוץ מאד בהגנה על טיפולים אלטרנטיביים, שאומרים – 'זה לא יכול להיות פלצבו, עובדה – זה עובד על חיות ותינוקות!'. לא, זה לא מסביר את זה. גם על תינוקות וחיות עובד אחד המנגנונים של הפלצבו שאינו דורש מודעות, וזה מנגנון ההתנייה הקלאסית."

אלה הם, אם כן, שני המרכיבים של אפקט הפלצבו: המודע והבלתי מודע. החלק הקשה במחקר הוא להפריד ביניהם, שכן כל אחד מהמנגנונים פועל באופן עצמאי, והם יכולים לחזק או להחליש זה את זה.

"שני המנגנונים האלה עובדים יחד, הרבה פעמים, וקשה להפריד מי עובד על מה."

למשל, בפעם הראשונה שמטופל מקבל פלצבו, ייתכן והשפעתו תהיה חזקה מאוד בגלל הציפייה המודעת של החולה שהתרופה עומדת לעזור לו. בהמשך, כשהנבואה מגשימה את עצמה והפלצבו עובד – נכנסת למשחק ההתנייה הקלאסית ודואגת לכך שלתרופת-הדמה תהיה השפעה חזקה גם בהמשך, במעין 'כדור שלג' שהולך ומתעצם ככל שחולף הזמן. זה דומה למה שקורה לי עם הבן שלי, במשחקי מחשב: בפעמים הראשונות ששיחקתי נגדו במירוץ מכוניות נתתי לו לנצח, ושיכנעתי אותו שהוא ממש טוב במשחק הזה. האמונה הפנימית היוקדת גרמה לו להתאמן שעות מול המחשב, והיום הוא באמת 'מכסח' אותי במשחק. מסקנה? בגלל שאני הורה כל כך מעודד ותומך, איבדתי את שאריות הכבוד העצמי שלי מול הילדים, ועכשיו הם בטוחים שאני גם טרח זקן וגם גרוע במשחקי מחשב. מגיע לי.

השאלה המרתקת, לטעמי, היא כיצד באים לידי ביטוי המנגנונים הפסיכולוגיים הללו – ציפייה והתנייה – במישור הנוירולוגי? במילים אחרות, איפה "נמצא" הפלצבו במוח והאם ניתן לזהות אותו בכלים ובמכשירים העומדים לרשותנו? כמו כמעט כל דבר הקשור במוח האנושי, גם זו גם שאלה שהמדע רק מתחיל למצוא לה תשובות. המרכיב המודע של אפקט הפלצבו קשור, ככל הנראה, למנגנון התגמול במוח. זהו מנגנון נוירולוגי שאחראי על הפרשת חומרים שיוצרים תחושה נעימה ומהנה, בתגובה לגירויים מסויימים – כמו למשל, אכילה, שתיה או מין. במקרה של פלצבו רפואי, עצם מתן הטיפול מביא להפעלת מערכת התגמול וכך נוצרת תחושה חיובית שמקלה על תחושת החולי.

המרכיב הלא-מודע של אפקט הפלצבו קשור למנגנון נוירולוגי נוסף שמטרתו להפחית את תחושת הכאב של הגוף.

"דיברנו על מנגנון התנייה, מנגנון ציפייה… אבל מה קורה תכל'ס בגוף? מה קורה ברמה הביו-כימית? המחקר החל לקראת 1980, המחקר הניורולוגי של אפקט הפלצבו.
ניתן משפט הקדמה. יש חומרים בשם 'אופיואידים', שנקשרים לקולטני אופיואיד בגוף ותפקידם להעביר תחושות כאב למוח. כשהם נקשרים לקולטנים האלה, זה משכך את הכאב, ומונע את מעבר האינפורמציה הזו. יש אופיואידים טבעיים – כמו פרג האופיום, שהוא מקור השם – אפשר גם לזקק חומרים ממקורות טבעיים, למשל הירואין שמסתנזים ממורפיום. גם הגוף מפריש חומרים שכאלה במצבים שונים, שגורמים להפחתת כאב, חרדות וכדומה. המחקר הראה שעל ידי הזרקת חומר שנוגד את האופיואידים הטבעיים שמפריש הגוף, אפשר לבטל את אפקט הפלצבו. זאת אומרת, אדם שמתרחש אצלו בניסוי אפקט הפלצבו – אם מזריקים לו את החומר הזה, לא מתרחש האפקט. זה דבר מדהים: עלינו פה על חומר מסוים שהוא בלב מנגנון הפלצבו.
זה גם לא החומר היחיד: זהו שילוב של כל מיני מנגנונים ולכן האפקט הזה כל כך מסובך למחקר ולהבנה. לכן מכנים אותו היום 'תגובות פלצבו', במקום אפקט אחד ויחיד. ערב רב של מנגנונים שונים שחלקם עובדים במצב אחד, חלק במצב אחר או בשילוב.

גם ברמה של גירוי חשמלי, הצליחו במקרים מסויימים לשים אלקטרודות במקומות מסוימים כך שכשבן אדם טוען שאפקט הפלצבו עבד – דהיינו, הוא לא חש כאב כשנתנו לו פלצבו – רואים פעילות יתר בנקודות האלה במוח, וכשהאפקט לא עובד, לא רואים את הפעילות הזו. מצד אחד זה מדהים ומפתיע, ומצד שני זה לא ממש מפתיע, כי לפחות לפי הגישה המקובלת כל מה שאנחנו חווים, משהו קורה בגוף. זאת אומרת, החוויה הזו יש לה מקביל נוירולוגי, ביולוגי, כימי או חשמלי. כאן הצליחו להגיע למצב שרואים בעיניים, בצורה אובייקטיבית, את החוויה הסובייקטיבית של האדם, שזה אחד הדברים המעניינים פה. הגענו לקו הגבול בין האובייקטיבי והסובייקטיבי: לראות בעיניים בצורה אובייקטיבית חוויות סובייקטיביות כגון בחילה או כאב, שקשה למדוד אותן בצורה ישירה."

האם פלצבו מרפא מחלות?

אבל למרות ההתקדמות הזו, מדידה מדויקת של חוויות סובייקטיביות היא עדיין עניין קשה לביצוע. על כן החוקרים מתמקדים בדברים ברי-מדידה, כמו לחץ דם ורמות של הורמונים שמפריש הגוף.

"הוויכוח הגדול שעדיין נסוב הוא – עד כמה אפקט הפלצבו באמת עובד ברמה הפיזיולוגית ממש. זאת אומרת, האם פלצבו באמת מרפא מחלות?"

ויכוח זה חורג מגבולות הדיון המדעי התאורטי: יש לו השפעה מכריעה על אחד מהתחומים המתפתחים והצומחים ביותר בתחום הבריאות בעולם המערבי וכמובן גם בישראל – הרפואה האלטרנטיבית. כדי להבין את ההשלכות שיש לוויכוח הזה, יש ראשית להבחין בין שני מושגים שאנחנו בדרך כלל רואים בהם מילים נרדפות.

"באנגלית, 'מחלה' זה Disease ו'חולי' זה Illness. המחלה היא התפקוד הביולוגי-פיזי האובייקטיבי, והחולי זה במובן של איך האדם תופס את המצב שלו, איך הוא מרגיש. החוויה של בריאות לקויה. השניים לא חייבים לחפוף. בדרך כלל, בן אדם שיש לו מחלה מרגיש חולה – אבל זה לא חייב להיות כך. יכול להיות שאין מחלה והוא מרגיש חולה, ולהיפך – יכול להיות שיש מחלה נוראית, והאדם עדיין לא מרגיש כלום. אנחנו מכירים את המקרים לצערנו. הגישה של חלק מהחוקרים היא שהפלצבו עובד ברמה של החולי, לא של המחלה.

יש ניסוי שממחיש את העניין הזה, ואני אוהב לספר עליו בכל הזדמנות כי הוא מעביר מסר חשוב. לקחו חולי אסתמה וחילקו אותם לארבע קבוצות כך שכל אחד קיבל ארבעה סוגי טיפולים בערבוביה. טיפול אחד – שבוע של משאף עם חומר פעיל. שבוע – משאף ללא חומר פעיל, סתם עושה רוח. שבוע של דיקור דמה – ותיכף נסביר מה זה – ושבוע שבו לא מקבלים טיפול בכלל.
מה זה דיקור דמה? פיתחו מחטים מיוחדות שבהן, כמו סכינים בקולנוע, הלהב נכנס לתוך הידית ולא לתוך הגוף. המחט עושה רק דקירה קטנה בעור, לא נכנסת פנימה, אלא נכנסת לתוך הפלסטיק שלה ונשארת דבוקה לגוף. עוד שיטה לעשות דיקור דמה זה לדקור בנקודות הלא נכונות. המהדרין גם משתמשים במחטים שלא דוקרות וגם דוקרים במקומות הלא נכונים ומשווים ורואים שהאפקט הוא אותו האפקט. יש אפקט, כן? דיקור עובד על כל מיני דברים – אבל אין הבדל ביחס למחטים שלא דוקרות במקומות הלא נכונים.

חוזרים לחולי האסתמה. כשנגמר הניסוי אספו את הדיווחים שלהם. בדיווחים סובייקטיביים אנשים דיווחו שמצבם השתפר: רואים שלוש עמודות של שיפור: במשאף אמיתי, משאף מדומה ודיקור דמה יש שיפור באותה המידה, ביחס לעמודה של אלו שלא קיבלו טיפול. וואלה – הפלצבו עובד, מדהים! לא צריך משאפים! אבל בניסוי גם עשו בדיקה אובייקטיבית של תפקודי ריאות. מסתכלים על הגרף, ורואים שהוא בכלל הפוך! יש שלושה עמודות נמוכות – אלה שלא קיבלו טיפול – ועמודה אחת גבוהה, של אלה שקיבלו חומר פעיל.
זה מעין מסר גרפי, סוביקטיבי מול אובייקטיבי. בואו נזכור עכשיו שוויקיפדיה מספרת שכמה מאות אלפי אנשים מתים בכל שנה מהתקף אסתמה. אז טיפול הפלצבו הרגיש להם שעובד, או שאולי הם זכרו זיכרון סלקטיבי – אבל הם היו מתים מהתקף אסתמה.

בקיצור, צריך להזהר עם העניין הזה של הפלצבו. ממה שידוע היום, זה בעיקר עובד על התחושה אבל לא באמת משנה את המצב הרפואי של האדם."

זו נקודה חשובה שכדאי לחזור עליה. אפקט הפלצבו אולי מפחית מתחושת החולי – אבל הוא לא בהכרח מרפא את המחלה. מתן טיפול שמטשטש רק את הסימפוטמים של מחלה בעזרת אפקט פלצבו חזק במיוחד, עשוי להשרות במטופל תחושת ביטחון מזויפת שאולי תמנע ממנו לטפל בבעיה האמתית.

"הסימפטומים האלה באים לספר לנו משהו. הגוף צועק – יש פה בעיה! במידה מסוימת, המחיקה של הבעיה לא פותרת את הבעיה. וזה די אירוני, האמת, כי אחד מהעקרונות של הטיפולים האלטרנטיביים הוא 'אנחנו לא מטפלים בסימפטומים, אנחנו מטפלים בשורש הבעיה.' בהשוואה ל[רפואה] קונבנציונלית. ובעצם, מה שעולה כאן הוא שזה בדיוק הטיפול הכי סימפטומטי שיכול להיות. כי גם אם זה אפקט הפלצבו ולא סתם תעתועים של החלמה טבעית, זהו טיפול סימפומטי ולא טיפול בשורש הבעיה."

הפלצבו והרפואה המודרנית

מרגע שמבינים את עצמתו של אפקט הפלצבו –שכפי שהזכרנו מתפרש על תחומי חיים רבים מעבר לרפואה ולמדע, אי אפשר להתעלם ממנו. השאלה המתבקשת היא כיצד ניתן לרתום את הפוטנציאל האדיר הטמון בפלצבו לטובתנו. איך אפשר להיעזר בו כדי להפוך את שירותי הרפואה שלנו לטובים וליעילים יותר.

עד תחילת המאה העשרים, השימוש בפלאצבו היה מקובל מאד – ואולי אפילו חלק בלתי נפרד ממקצוע הרפואה. אמברוז פרה (Pare), רופא צרפתי בן המאה השש-עשרה היטיב להגדיר את תפקיד של הרפואה אז, בעידן שבו לרופאים היו מעט מאד כלים להתמודד עם מורכבותו של הגוף האנושי: תפקידו של הרופא, אמר פרה, הוא 'לרפא מדי פעם, להקל על הסבל רוב הזמן, ולהקשיב תמיד.' הפלצבו השתלב היטב בהלך רוח זה. רופא אחר בשם ריצא'רד קבוט (Cabot), שהיה דיקן בית הספר לרפואה בהארווארד, אמר ב 1907 –

'חונכתי, כמו כל רופא אחר בזמנו, להשתמש בפלצבו, טבליות עשויות מלחם, מים צבעוניים ודברים דומים.'

אבל מאז שינתה הרפואה את פניה מהקצה אל הקצה, ומחויבותו הנוכחית של הרופא היא קודם כל לרפא את המחלה: השמדת החיידק המזיק או החזרת עצם שבורה למקומה נתפסים כחשובים יותר מאשר הקלת סבלו של החולה. כמובן שאם אפשר למנוע סבל מיותר עושים זאת, אבל בדרך כלל לא על חשבון ריפוי המחלה עצמה. האם בהלך רוח שכזה יש עדיין מקום לפלצבו ברפואה המודרנית?

זו שאלה בעייתית שלא קל לענות עליה. מצד אחד, ראינו שאפקט הפלצבו יכול לחזק השפעה של תרופה משככת כאבים פי שתיים ויותר, למשל – וזה נהדר. אבל בל נשכח שבבסיס כל העניין, הדבר שגורם לאפקט הפלצבו לעבוד – הוא השקר. האם כדאי לנו להפוך את השקר לחלק בלתי נפרד מהמערכת הרפואית שלנו, רק כיוון שיש בכך פוטנציאל לסייע לחולה? התשובה לשאלה הזו משפיעה על התנהלותם של המדענים, של הרופאים, של האחיות, חברות התרופות וחברות הביטוח. זו שאלה שגם גלעד דיאמנט, הבלוגר שרודף אחר שרלטנים ורמאים ללא לאות – לא בטוח כיצד להתמודד עימה.

"מעבר לזה, יש כאן כמובן בעיה אחרת של עניין ההונאה. הפלצבו לא עובד אם אתה לא גורם לאדם במרמה להאמין שהוא מקבל משהו שאמור כן לעבוד. […] וגרוע מכך, זה עובד חזק יותר ככל שתיקח יותר כסף וככל שתשקר שקרים יותר בוטים! ועכשיו נשאלת השאלה – מצד אחד אם יש לפלצבו תופעות כל כך טובות של שיכוך כאבים, בו נניח שכשהאדם תחת ביקורת ואין טיפול אחר לתת לו, למה שלא ניתן לו פלצבו ושירגיש טוב?

אני לא מתיימר פה לפסוק כן או לא, אבל צריך להבין שיש כאן התנגשות בין אידיאולוגיות. מצד אחד להיטיב עם המטופל, ומהצד השני שקיפות ומסירת מידע מלא ונכון. יש כאן בעיה, התנגשות, כי אתה צריך לשקר למטופל שלך. זה עלול לפגוע באמון של המטופל אם זה יום אחד יתגלה. ואיפה עובר הגבול? צריך גם קופסא משכנעת, אז בוא נשים תוויות ונשקר על המרכיבים – כי, מה יהיה כתוב, 'פלצבו'? צריך לשקר, ואיפה הגבול. הרי היום הכל באינטרנט, בגוגל. מי יידע שהתרופה הזו היא פלצבו או לא? אפשר לקחת את זה לכל מיני מקומות, ולראות שהגבול לא ברור. זה דיון שאני לא יודע מה להכריע בו.

דרך אגב, הרבה רופאים נותנים פלצבו. בימינו אנו, רופאים קונבציונלים. אז נכון, הם לא נותנים כדור שהדביקו עליו תווית מרמה, אבל נניח שהגיע אל הרופא אדם שלא יודעים מה לעשות איתו. לפעמים אומרים לו – 'שמע, אולי חסר לך ויטמינים. קח כמה.' נותנים דברים שלא יכולים להזיק. הואריאציה הגרועה של זה זה לתת אנטיביוטיקה למחלה ויראלית. עשו כל מיני סקרים, גם בארץ, וחצי מהרופאים הודו שהם נותנים מדי פעם פלצבו בצורה עקיפה, רק כדי להרגיע קצת את המטופלים שלהם."

לגלעד יש גם מסקנה נוספת: יש דרך שונה לשלב את אפקט הפלצבו ברפואה הקונבציונלית. הרפואה הקונציונלית המודרנית יעילה ללא ספק, אבל לרוב נתפסת כ'קרה', מרוחקת וטכנית. הרופאים מקדישים זמן מועט, באופן יחסי, לכל חולה ומתמקדים בדרכי הטיפול ופחות באורח החיים של המטופל ובפחדיו. גלעד מדמה את הרפואה המודרנית למשקה ירקרק, עשיר בויטמנים וכל טוב – אבל בעל טעם דוחה.
הרפואה האלטרנטיבית, לעומת זאת, נתפסת כנגישה ו'אנושית' יותר. שוב, קשה לומר אם יש אמת מוצקה בסטריאוטיפ הזה, אבל הניסיון האישי שלי מלמד אותי שחדרי טיפול ברפואה אלטרנטיבית – וכן, גם אני ניסיתי טיפולים שכאלה פה ושם – לרוב נעימים יותר, והמטפלים מקדישים זמן רב יותר בשיחות עם מטופליהם. במטאפורה של גלעד, הרפואה האלטרנטיבית היא כמו משקה טעים ומרענן, אבל חסר כל ערך תזונתי אמתי. האם חובה עלינו לבחור בין שתי המשקאות הללו, שתי הגישות?

"אסור לשכוח: אפקט הפלצבו פועל תמיד. גם כשלוקחים טיפולים או כדורים שעובדים. אז במקום שהם יעבדו בשבעים אחוז, הם עובדים שמונים או תשעים אחוז. זה לא שזה או פלצבו או טיפול יעיל ברמה הפיסיולוגית: הטיפול היעיל בא עם אפקט הפלצבו שלו גם. תמיד נעדיף משהו שיש לו גם יעילות אמתית. למה לא לעשות שהרפואה האולטימטיבית תשלב את שני הדברים בבת אחת: יתנו לך גם טיפול שהוכח יעיל גם מעבר לפלצבו, וגם יתייחסו אליך בצורה אמפטית וירגיעו חרדות וידברו איתך הרבה זמן וכו'.

אחד המסרים מכל העניין הזה: כן, אני התרשמתי שיש דבר כזה אפקט הפלצבו, ויש לזה השפעות מרחיקות לכת על התחושה של האדם, ואם אפשר היה לספק את זה בצורה המיטבית, בלי רמאות, אז זו כנראה הדרך הנכונה ביותר. יש פה דברים שכן ניתן לקחת לתשומת הלב. את הדברים שכן טובים בטיפולים האלטרנטיביים ולחבר אותם כמקשה אחת."

סיכום

לסיכום, אפקט הפלצבו הוא הוכחה להשפעה הגדולה שיש למחשבותינו ולמצבנו הנפשי על גופנו. הוא בא לידי ביטוי באינספור צורות בחיי היום יום שלנו: החל מהאמונה הדתית שלנו, וכלה בבחירת הטלפון החכם שאנחנו רוכשים. מורים נבונים יודעים שאם הם אומרים לתלמיד שהוא מוצלח – יש סיכוי לא רע שהוא באמת יצליח יותר, ואם מישהו אומר לך שאתה יפה ומושך – אתה כנראה תרגיש יפה יותר ומושך יותר, תתנהג באופן חופשי ובטוח יותר ובאמת תהיה מושך יותר…

לאפקט הפלצבו חשיבות דרמטית בעולם הרפואה. לציפייה של המטופל, לאמון שהוא נותן – או לא נותן – במטפלים שלו והביטחון שלו בכך שתרופה כלשהי תשפר את מצבו, יש השפעה מדידה וברורה על סימפטומים מחלות רבות. אבל באותה הנשימה, שילוב המרכיבים המודעים והבלתי מודעים שיוצרים את אפקט הפלצבו הופך את התופעה לחמקמקה וקשה לשליטה: העוצמה שבה הוא יבוא לידי ביטוי תלויה בגורמים רבים ומגוונים, החל מהמחלה הספיציפית שבה מטפלים וכלה בכל האלמנטים הרבים המשחקים תפקיד במעטפת הטיפולית: המקום, המטפל, המכשור הרפואי ואפילו המחיר. הקושי הזה הוא רק חלק מהבעייתיות שבניצול אפקט הפלצבו לתועלתנו – החלק השני הוא המתח המובנה ברעיון של שימוש בהונאה ושקר כדי להיטיב עם החולים.

אני מודה שגם אני לא יודע מהי התשובה הנכונה לאתגר האתי הזה. זו התלבטות קשה. האם אני מעוניין להתחיל לפקפק ביעילותם של כדורים לשיכוך כאבים בכל פעם שיש לי כאב ראש? האם בורות נוחה יותר? ואם אמצא את עצמי חלילה ביום מן הימים חולה במחלה קשה, האם אהיה מוכן שהרופא שמטפל בי ישקר לי, ימכור לי סיפורי מעשיות ויתן לי כדורי דמה כדי שאולי אחוש טוב יותר? או שאולי אעדיף, כפי שאני נוהג בכל דבר אחר בחיי, לדעת את העובדות לאשורן, להסתכל לאמת בעיניים? אני לא יודע, ואני לא בטוח שאדע עד שלא יגיע רגע האמת.