בפרק זה הצטרפתי לצוות מחלקת כירורגית לב של בית החולים רמב"ם בחיפה, לניתוח מעקפים דחוף בחולה שעבר התקף לב. מהו אוטם שריר הלב, מהי הטעות שעשתה האבולוציה בלב האנושי, והאם אתעלף כשהמנתח יפתח את בית החזה?…קדימה, היכנסו איתי לחדר הניתוחים: הניתוח עומד להתחיל.

תודה לפרופ' גיל בולוטין ולצוות מחלקת כירורגית לב על האירוח הנפלא. תודה גם לנירית כהן עציוני שחיברה אותי אל המחלקה.

בסוף הפרק, פינה חדשה: 'המדע שמאחורי הסדרה משחקי הכס' – עם ד"ר ארז גרטי וד"ר יונת אשחר ממכון דוידסון לחינוך מדעי.

שאלת עושים היסטוריה: איזו טכנולוגיה רפואית מדהימה אתכם? כתבו לי בדף ובקבוצת הפייסבוק שלנו.

האזנה נעימה!
רן

[ratemypost]

---

הורד את הקובץ (mp3)

הרשמה לפודקאסט:

רשימת תפוצה במייל | iTunes | אפליקציית 'עושים היסטוריה' לאנדרואיד | RSS Link | פייסבוק | טוויטר

---

ניתוחי לב, חלק א': הלב החשוף

"[גיל] אנחנו הולכים לפתוח את קרום הפריקרד [קרום הלב] ולראות את הלב הפועם כאן למטה. יש נוזל מסביב ללב, זה טבעי. וזה הלב. זה הקטע שתמיד מרגש טיפה. כמו המראה בטיסה, שזה תמיד מרגש. יש חיים מתחת לקרום הזה."

הקול ששמעתם הוא קולו של פרופ' גיל בולוטין, מנהל מחלקת ניתוחי לב בבית החולים רמב"ם, בחיפה. יכול להיות שהיה לכם קשה להבין אותו מעל הרחש של המכונות בחדר הניתוח: הוא אמר שלראות את הלב הפועם מתגלה בפעם הראשונה מתחת לפריקרד, קרום הלב – זה תמיד, כמו רגע ההמראה בטיסה.

עבורי, שעמדתי לצידו של פרופ' בולוטין בחדר הניתוח עם המיקרופון ביד, הרגע שבו מתגלה הלב הפועם בתוך בית החזה של המנותח היה רגע שכנראה לא אשכח לעולם – אבל אני לא מנתח לב, וברור שאתרגש. העובדה שגם מנהל המחלקה, פרופסור שניתח אלפי בני אדם, עדיין נרגש מהמעמד הזה – אומרת לנו משהו על היחס שלנו, כבני אדם, אל האיבר המיוחד הזה, הלב, שאינספור שירים, סיפורים ופתגמים נקשרו אליו מאז ראשית ההיסטוריה. ואם כך, אין פלא שניתוחי לב הם גם אחד מהתחומים המורכבים – טכנית ורגשית – בעולם הרפואה.

בשני הפרקים הקרובים נדבר על ניתוחי לב מכמה זוויות. נדבר על הלב עצמו והמחלות הפוגעות בו:

"[עובד] וחלק מהאנשים האלה פשוט מתים בנפילה. הם נופלים או ברחוב או לא קמים בבוקר."

נכנס לנעליהם של האנשים שמחזיקים בידיהם את האחריות המוחלטת על חייו של המנותח השוכב על שולחן הניתוחים:

"[גיל] אין מקום לטעויות כאן. אני עושה טעות קטנה והחולה או סובל מהתקף לב או מת."

ונשמע איך זה מרגיש להכנס לחדר ניתוח בידיעה שטעות אחת קטנה, סטייה של מ"מ או שניים של סכין חדה, היא כל מה שמפריד בינך ובין המוות:

"[דלית] פחד. בעיקר. לקחתי את זה מאד קשה כי אמרתי – זה או שאני קמה, או שאני לא קמה."

ואתם תצטרפו אלי אל אחת החוויות העוצמתיות ביותר שעברתי בימי חיי: השתתפות בניתוח מעקפים, בתוך חדר הניתוח בבית החולים רמב"ם.

בחדר התדריכים

"[רן] אהלן, אני רן לוי, אני מפיק של פודקאסט שנקרא 'עושים היסטוריה,' ואנחנו עומדים לעשות תוכנית שלמה על ניתוחי לב, על ההיסטוריה ועל מה שאתם עושים. אז אני מצטרף אליכם לחוויה של מה שאתם עושים ביום-יום."

אנחנו יושבים כעת בחדר התדריכים של מחלקת ניתוחי לב.

"[רן] אז גיל, תספר לי מה אנחנו עומדים לעשות עכשיו ולמה אנחנו פה?
[גיל] אנחנו הולכים לנתח ניתוח מעקפים איש צעיר יחסית, שהגיע לניתוח דחוף. היה מתוכנן ניתוח אלקטיבי יותר של החלפת מסתם – אבל הגיע חולה דחוף יותר. דחינו את החולה הקודם, ואנחנו הולכים לנתח את החולה הדחוף יחסית."

כמה קומות מתחתינו כבר נמצא החולה בהכנות אחרונות לקראת הניתוח, והצוות – פרופ' בולוטין שיוביל את הניתוח ושני המתמחים שלו, מיכל ורועי, אותם נכיר בהמשך – עוברים יחד על ההיסטוריה הרפואית של המטופל. לצידם ד"ר עובד כהן, סגן מנהל המחלקה שלא ישתתף בניתוח אבל תורם מניסיונו בהחלטות שיתקבלו לגבי ההליך הרפואי המתקרב.

"[עובד] אנחנו מדברים פה על מטופל בין 51, שברקע הוא מעשן כבד. יש לו יתר כולסטרול בדם, וסיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית. הוא בעצמו לא ידע על שום מחלת לב שיש לו בעבר. ביום קבלתו בבית חולים עפולה הוא הגיע עם כאבים חזקים, שהופיעו אצלו בפעם הראשונה בחזה, ושהלכו ונרגעו באופן הדרגתי. כעבור מספר שעות הוא החליט לפנות למיון, ואובחן כסובל מאוטם בשריר הלב, צונתר באותו הלילה וזיהו אצלו מחלה תלת-כלית. בגלל שהוא היה בתוך אוטם חריף החליטו להשגיח עליו ולחכות עם הפנייה שלו לניתוח מעקפים. אחרי שהוא נרגע קצת מהאוטם החריף שהוא סבל ממנו הפנו אותו לניתוח בהקדם מעפולה אלינו, לבית החולים רמב"ם.
[גיל] אנחנו רואים מחלה מאד קשה שבעצם כל הכלים שמספקים את הצד השמאלי של הלב, שזה הצד החשוב, חסומים. זה אומר שהוא עשה נזק. אם זה ייחסם – הוא ימות. אין לו שום אספקת דם נורמלית ללב השמאלי."

כצפוי, היה די הרבה ז'רגון רפואי בתיאור ששמעתם עכשיו – אבל את הסיפור בכללותו ודאי שמעתם אינספור פעמים בשינויי גרסאות מינוריים: עישון, יתר כולסטרול בדם והתקף לב חריף ופתאומי שמסתיים על שולחן הניתוחים. ובכל זאת, היה משפט אחד שאמר גיל שלכד את תשומת לבי.

"[גיל] אנחנו רואים מחלה מאד קשה שבעצם כל הכלים שמספקים את הצד השמאלי של הלב, שזה הצד החשוב, חסומים."

אחת הסיבות שהחולה שלנו נמצא בסכנה ומובהל לניתוח דחוף היא שכלי הדם בצידו השמאלי של הלב חסומים – אבל מדוע שדווקא הצד השמאלי של הלב יהיה 'חשוב יותר' מצדו הימני? טוב, אז קדימה, כנסו לאולם – מבוא לאנטומיה, שנה א'. השיעור עומד להתחיל.

טעות אבולוציונית

אתם מוכנים לשבת כבר? ההפסקה הסתיימה. שב, בבקשה. כן – אתה. אל תרגיז אותי: אני אשלח אותך לשיעור השלמה בקורס 'מתמטיקה לרפואנים',אבל הפעם בלי בדידים. שב.

אוקי. הלב. מרקו – אמרתי לשבת. תודה. הלב הוא שריר גדול המתפקד כמשאבה: הוא אחראי למשוך מהאיברים השונים דם נטול חמצן ולשלוח אותו אל הריאות, ובמקביל למשוך מהריאות דם מועשר בחמצן טרי ולשלוח אותו בחזרה אל הגוף.
כמו כל שאר השרירים בגוף, גם הלב עצמו צורך חמצן ואנרגיה – וכלי הדם המספקים לו את הצרכים הללו מכונים 'כלי הדם הכליליים', או 'קורונריים' בלעז – מלשון 'קורונה', דהיינו 'כתר': כלי הדם הכליליים 'מכתרים' את הלב מכל הכיוונים. לכלי הדם הכליליים יש תפקיד קריטי ורגיש מאד בגוף. מדוע? דמיינו לכם משאבת מים שהתפקיד שלה הוא לקרר כור גרעיני.

המשאבה שואבת מי ים ומעבירה אותם בצינורות עבים וגדולים אל הכור הגרעיני וממנו. אבל גם משאבת המים שלנו בעצמה, כמו הכור הגרעיני עצמו, מתחממת וזקוקה לקירור. על כן המהנדסים מוציאים מהצינור העבה שהולך אל הכור, צינור קטנצ'יק שמעביר מים כדי לקרר את משאבת המים. זה נשמע כמו פיתרון לא רע – אבל מבלי משים, המהנדסים יצרו כאן נקודת כשל פוטנציאלית חמורה ביותר.

הצינורות שמוליכים מים אל הכור הם צינורות עבים וגדולים וגם אם יש אבנית במים, הם לא ייסתמו בקלות. אבל לעומת זאת, הצינור הקטן והדק שמתפצל מהם ומוביל מים לקירור המשאבה – יכול גם יכול להיסתם, ואפילו די בקלות. אם הצינור הקטן נסתם, משאבת המים מתחממת ומפסיקה לעבוד. ואם משאבת המים מפסיקה לעבוד – עכשיו אין מי שמקרר את הכור הגרעיני, והאסון כבר בדרך.

זו אותה הטעות שעשתה האבולוציה בלב האנושי. כלי הדם הכליליים שמספקים את החמצן והאנרגיה ללב מתפצלים מתוך עורק גדול ומאסיבי בשם 'אבי העורקים'. הדם הזורם בהם מכיל אוסף של חומרים שומניים, כולסטרול וכדוריות דם לבנות שלאורך השנים שוקעים ומצטברים לאורך דפנות כלי הדם ויוצרים מה שמכונה 'פלאק'. הפלאק הולך וגודל וגודל וגודל עם הזמן, כמו פקק שחוסם את הצינור מבפנים ומפריע לזרימת הדם התקינה: זו 'טרשת העורקים' המפורסמת והנפוצה כל כך. הצרות קטנה כזו באבי העורקים או בעורק גדול ועבה אחר לא תפריע לנו כל כך – אבל כלי הדם הכליליים הם צרים ודקים ולכן הרבה יותר פגיעים לחסימות כאלה. אם הפלאק חוסם את זרימת הדם, אפילו באופן חלקי, אנחנו נרגיש את המחסור בחמצן בזמן מאמץ – תופעה המכונה 'תעוקת חזה' או 'אנגינה פקטוריס'. ואם מסיבה כלשהי הפקק משתחרר ונסחף עם הזרם, הוא ייסחף עד שיגיע לכלי דם צר יותר – ואז יחסום אותו לחלוטין. וכשזה קורה, הלב – או חלק משריר הלב – מפסיק לקבל חמצן בבת אחת. זהו 'התקף לב', והוא פתאומי ומסוכן. כמו משאבת המים הקטנה שהפכה להיות נקודת הכשל הקריטית של הכור הגרעיני הענק, גם התקף לב שמשבית את הלב הופך להיות קטלני כשהדם מפסיק לזרום בתוך הגוף.

"[רן] כשיש אטימה כזו לאורך זמן, כשהאדם חי עם זה לאורך כמה חודשים או שנים, מהי ההשפעה שלה על הלב?
[גיל] יש כאלה, כמו החולה שלנו, ש[כלי הדם הכליליים שלהם] נסגרים לגמרי, ונוצר התקף לב שגורם לנזק, צלקת, ותפקוד הלב נפגע באופן חלקי. עכשיו אנחנו עושים ניתוח גם כדי שלא ייגרם נזק נוסף – ואולי בחלק מהמקרים יהיה שיפור וחזרה של חלק מהתפקוד. יש אנשים שלא נגרם להם שום נזק עדיין, והלב מתפקד עם הכלים [החסומים-חלקית] אבל יכול להגרם התקף לב, או שהם פשוט סובלים מכאבים ולכן אנחנו מנתחים אותם.
[רן] זאת אומרת, אם למישהו יש את האטימה החלקית הזו וחי איתה לאורך זמן, הוא יכול לחיות איתה מבלי להרגיש דבר תקופה ארוכה?
[גיל] אצל חלק מהאנשים, כמעט שלושים אחוזים, יכול להיות שיש להם חסימות משמעותיות והם לא מרגישים בזה. במיוחד אנשים סכרתיים נוטים יותר לא להרגיש. לפעמים הצורה היחידה שיגלו את זה זה במבחן מאמץ או מיפוי לב.
[עובד] אבל זה לא מוריד מהסכנה של האנשים האלה לעבור התקף לב, וחלק מהאנשים האלה פשוט מתים בנפילה. הם נופלים או ברחוב, או לא קמים בבוקר כתוצאה מהתקף לב חריף. הם לא ידעו שום דבר. באופן פתאומי – הם פשוט עושים דום לב, וצונחים איפה שהוא. ובחלק גדול מהמקרים לא מצליחים להציל אותם בסיטואציה הזו. הכאבים האלה הם סימני אזהרה של הלב, או קריאת מצוקה של הלב למצב של זרימת דם לא טובה בתוכו."

הצד השמאלי של הלב

מבחינה אנטומית, אפשר לחשוב על הלב כעל שני איברים נפרדים שהגוף 'ארז' יחד לתוך אותה החבילה, וישנה מחיצה שמפרידה בין השניים – כמו דירה תל אביבית קטנטונת שבעל הבית החליט לפצל לשתי דירות עוד יותר קטנות. הצד הימני של הלב מחולק לעליה (או 'פרוזדור') וחדר. העליה מקבלת דם נטול-חמצן מהגוף, מעבירה אותו אל החדר הימני – ומשם אל הריאות. גם הצד השמאלי מחולק לעליה וחדר: העליה השמאלית מקבלת את הדם הטרי והעשיר בחמצן מהריאות, מעבירה אותו אל החדר השמאלי ששולח אותו בחזרה אל הגוף.

המאמץ שהלב צריך להשקיע כדי לשלוח את הדם לריאות, שהן קרובות ללב וקטנות יחסית – הוא הרבה יותר קטן מהמאמץ שנדרש כדי לשלוח את הדם למסע סביב הגוף כולו, מהראש ועד הרגליים. לכן השריר בצידו השמאלי של הלב, הצד ששולח את הדם אל הגוף, הוא גדול וחזק יותר – ובהתאם, גם צורך כמות גדולה באופן משמעותי של חמצן ואנרגיה. מכאן שאם כלי הדם הכליליים שמספקים את צרכיו של של הצד השמאלי של הלב נסתמים – זה מצב חירום הרבה יותר מסוכן מאשר סתימה בצידו הימני של הלב, וזה מסביר לנו מדוע החליטו הרופאים להבהיל את המטופל לחדר הניתוח עכשיו, ולא יום אחד מאוחר יותר.

"[גיל] אצלנו, בהתחלה חשבנו להחזיק אותו כמה ימים ולתת לו להתרחק מההתקף לב, אבל הוא המשיך לחוש כאבים ולכן אנחנו מנתחים אותו ניתוח יחסית מסוכן כי הוא לא מאד יציב. חולים, אם הם מתייצבים ואין כאבים – זאת אומרת, הלב לא במצוקה, אנחנו מעדיפים להמתין ולהתרחק מהתקף הלב. אצלו זה בלתי אפשרי ולכן אנחנו מנתחים אותו באופן דחוף. זה מעלה את הסיכון הניתוחי. יש על זה סטטיסטיקות: אני משער שאם הוא היה מגיע אלקטיבי לגמרי, עם אותו מצב, היינו מדברים על שלושה אחוזי סכנה לתמותה. בגלל שהוא עכשיו לא יציב, צמוד לאוטם ועם תפקוד חדרי ירוד – אני משער שמדובר בחמישה, שישה אחוזי תמותה.
[עובד] פי שתיים סיכון מהרגיל.
[גיל] משהו כזה. עדיין, 93% שיעבור את הכל בשלום, אבל אחוזי הסכנה יותר גבוהים."

בתום התדריך, אנחנו יורדים אל חדר הניתוח. כבר יצא לי להיות בחדרים נקיים במפעלים לייצור שבבי סיליקון כך שאני רגיל לציוד מגן – אבל כאן, מסתבר, לא מספיק ללבוש בגדים סטריליים מעל לבגדים הרגילים: צריך להחליף בגדים לגמרי.

נכנסים לחדר הניתוח

אנחנו מקרצפים את הידיים בסבון, אני חובש כיסוי ראש וכיסוי פה סטרילי, וד"ר מיכל פרטוק, מתמחה ותיקה במחלקה ומי שתעזור לפרופ' בולוטין בניתוח, מכניסה אותי לחדר הניתוח. עכשיו, הפעם האחרונה שהייתי בתוך חדר ניתוח הייתה כשהייתי בן ארבע, לניתוח פשוט כלשהו. אני זוכר ששמו אותי במיטה עם סדינים לבנים וגילגלו אותי לתוך חדר עם הרבה מנורות בוהקות. הרופא שם לי מין משאף על הפה, סובב ברז כלשהו וביקש ממני לספור ממאה אחורנית. נרדמתי לפני שהספקתי להגיע אפילו לתשעים ושמונה. ברור, אם כן, שאני לא בדיוק בר סמכא בעניינים האלה. עכשיו, ברמב"ם, אני מרגיש כאילו פסעתי לתוך הקרביים של איזו מכונה גדולה ומורכבת. כל פינה של חדר הניתוח עמוסה במכשירים רפואיים, כבלי חשמל וצינורות שקופים, ובאמצע החדר – המנותח עצמו, שקוע בשנה העמוקה של המורדמים. בשלב הזה, כל מה שאני יכול לחשוב עליו זה – 'אל תיגע בכלום'. הכל בחדר הזה כל כך מוזר, שונה ולא מובן, עד שמבחינתי כל תזוזה שלא במקום יכולה להרוג את האדם ששוכב לפני. אני מרגיש כמו פיל בחנות חרסינה.

את צוות המחלקה וחדר הניתוח נכיר קצת יותר לעומק בפרק הבא. בשלב הזה, כשהציוד פרוש, המכשירים פועלים והמנותח שוכב על שולחן הניתוחים – כל מה שנותר לעשות הוא להמתין למנתח, פרופ' גיל בולוטין. אז בינתיים, בואו נחזור אחורה מספר שבועות לפני הביקור ברמב"ם – אל האולפן שלנו, בו אירחתי את פרופ' בולוטין לשיחה על ניתוחי לב. בשלב הזה עדיין לא ידענו באיזה ניתוח אשתתף ולכן דיברנו על שני סוגי הניתוחים השכיחים ביותר בתחום הזה. הניתוח השכיח הראשון הוא ניתוח להחלפת מסתמים.

החלפת מסתמים

"[רן] מסתמי הלב. לפני שנדבר על החלפת המסתמים – תן לנו מושג על מה בעצם מדובר. אלו מסתמים יש, ומה תפקידם?
[גיל] בלב יש ארבעה מסתמים. שניים בין העליות לחדרים: המסתם הטריקוספידלי והמסתם המיטראלי, ושניים בין החדרים לכלי הדם שיוצאים: המסתם האורטלי לכיוון האורטה והמסתם הפולמונרי לכיוון העורק הריאתי."

אהה…כן. טריקוספידלי. ברור.

אז ככה: זוכרים את הדירה התל אביבית הקטנה שפיצלנו לשתי דירות עוד יותר קטנות? אז באנלוגיה שלנו, לכל דירה כזו שתי דלתות מסתובבות חד-כיווניות: אחת בתוך הדירה, בין החדרים – דהיינו, אפשר לעבור מהמטבח\שירותים\חדר שינה אל הסלון – אבל אי אפשר לחזור למטבח. השניה היא מהדירה החוצה: זאת אומרת, אפשר לצאת מהדירה, אבל בשביל להיכנס בחזרה צריך לטפס דרך החלון. נכון, דירה קצת ייחודית – אבל השכירות היא עדיין עשרת אלפים שקל בחודש, ויש לי עוד עשרה שמחכים בתור אז תחליט מהר.

"[גיל] קוטר של שלושה ס"מ בערך. תפקידו של מסתם כשמו כן הוא: לתת לדם לעבור דרכו, ולא לתת לו לחזור. הם נפתחים פתיחה גדולה כדי לתת לדם לעבור, וברגע שלחצי הדם עולים הם נסגרים ולא אמורים לתת לדם לדלוף חזרה.
[גיל] מאד מכני, ובגלל זה אני מתחבר [לעניין]. אני למדתי מכונות בתיכון ולכן אני מאד מתחבר לתחום הזה. זה מאד מכני: זאת משאבה עם ארבעה מסתמים. הם בנויים מרקמה ובצורה מאד מתוחכמת, אבל בסוף התפקיד שלהם מאד מכני. בעצם, אני יכול להסביר הכי טוב מה אני עושה בניתוח לאינסטלטור. זה בהחלט מאד מאד מכני, ולכן אפשר גם להחליף את המסתמים במסתם מכני שבנו אותו בבית חרושת: להוציא את המסתם הטבעי ולהכניס מסתם מכני.
יש שתי תקלות במסתמים. בדרך כלל המסתמים שמתקלקלים הם בצד השמאלי של הלב.
[רן] כיוון שאלו החלקים של הלב שעובדים הכי קשה?
[גיל] בלחץ יותר גבוה. גם המסתמים בצד הימני יכולים להתקלקל. יש שתי סוגי תקלות: המקצוע שלנו פשוט… או שהם לא נפתחים כמו שצריך, ואז קוראים לזה 'הצרות': במקום פתיחה של שלושה ס"מ, יש פתיחה של ס"מ ואז זה אומר שלא זורם מספיק דם וכשאדם עושה מאמצים הוא לא מקבל אספקה מספקת של דם לגוף. התקלה השניה היא שהם נפתחים בסדר, אבל לא נסגרים כמו שצריך: הם דולפים, ואז הדם זורם למשל, לאבי העורקים בצורה טובה – אבל כשהמסתם נסגר והדם אמור לזרום באבי העורקים רק קדימה – הוא דולף אחורה וחוזר לתוך הלב. ואז, שוב, אין מספיק אספקת דם וגם נגרם נזק ללב בגלל כל הדם שחוזר פנימה. אלו שתי התקלות שאיתן אנחנו מתמודדים.
אם זה המסתם האורטלי, אנחנו בדרך כלל נחליף אותו. פשוט נוציא, נחבר את החולה למכונת לב ריאה, נעצור את הלב, נפתח – בדרך כלל דרך אבי העורקים כדי להגיע למסתם ונכרות אותו. ננקה שם כי נוצרת המון אבנית שצריך לנקות כדי שהיא תתפרק אחר כך. אז אתפור מסתם חדש.
יש לנו שתי אפשרויות: מסתמים מכניים, או מסתמים ביולוגיים שהם מרקמה של חיה: חזיר או פרה. מותר, אגב, לפי היהדות, ואין בעיה של כשרות. גם הרבנים הקשוחים ביותר מסכימים להשתלות של מסתמים מחזירים.
[רן] מעניין. אי אפשר לאכול, אבל להשתיל אפשר?
[גיל] מסתבר שכל זמן שלא נכנס דרך הפה, אין בעיה. ויש גם עניין של פיקוח נפש.
[רן] מה עם השתלות מתרומת איברים?
[גיל] אפשר להשתיל מסתמים מבני אדם. קוראים לזה 'הומוגרף' – פעם חשבו שזה דבר שישפר את תוחלת החיים [של המנותח]. המסתמים הביולוגים האלה נהרסים אחרי כמה זמן, וקיוו שמסתמים מבני אדם יחזיקו יותר. היום אנחנו יודעים שזה לא משנה מספיק ולכן משתמשים פחות במסתמים מבני אדם. [אנחנו משתמשים בהם] יותר אצל ילדים, כשאנחנו רוצים שהמסתם ייגדל. אז בילדים כן משתמשים מסתמים שחלקם מתרומה של בני אדם.
[רן] מה היתרונות והחסרונות של מסתם מכני על פני ביולוגי?
[גיל] זה פשוט וברור. המסתם המכני, באופן תיאורטי, ימשיך לעבוד גם שלושים וארבעים שנה – וזה יתרון גדול. החיסרון הוא שאתה חייב לקחת תרופות די חזקות לדילול הדם כי אחרת נוצרים קרישי דם עליו. לתרופות האלה יש נזק מצטבר קטן כל שנה: או של דימום, או של קרישי דם אם אתה לוקח מינון נמוך מדי. התוצאה הסופית היא שאחרי שלושים, ארבעים שנה, הסכנה של התרופות הללו די משתווה לסכנה של שני ניתוחים להחלפת מסתם ביולוגי שנהרס במהלך השנים. המסתם הביולוגי שאשתיל מבעל חיים בדרך כלל לא דורש טיפול תרופתי מאסיבי לדילול הדם, אבל מצד שני הוא לא מחזיק מעמד המון שנים. בעבר היה מקובל שמעל גיל שבעים אנחנו נשים מסתם ביולוגי כי הוא יחזיק 15 שנים, ומתחת לגיל שבעים היינו שמים מסתמים מכניים ומחייבים את החולים לקחת [תרופה לדילול הדם]. היום הדברים האלה משתנים מכמה סיבות. התפתחה טכנולוגיה מדהימה – שחלקה נוצרה בישראל – של החלפת מסתמים בצנתור. היום אפשר, עד כמה שזה נשמע לא הגיוני, לקחת מסתם ביולוגי, לגולל אותו לצורה קטנה ולהשתיל אותו דרך עורך המפשעה, בדרך כלל, ולנפח אותו בתוך הלב כך שאני מוחץ את המסתם הישן ומשתיל את החדש בלי ניתוח לב פתוח! זו הצלחה גדולה ששינתה את התחום שלנו בצורה דרמטית, והרבה אנשים יודעים שאם הם ישימו מסתם ביולוגי – אפילו בגיל 55 – הוא אמנם יחזיק רק עשר שנים אבל בגיל 65 אפשר יהיה כבר לנפח מסתם חדש בתוך המסתם הישן ולחסוך את [התרופה לדילול הדם]."

ניתוח מעקפים

הניתוח השני השכיח בכירורגיית לב הוא הניתוח אליו הצטרפתי, בסופו של דבר: ניתוח מעקפים. בניתוח מעקפים, מנסים לפתור את אותה חסימה של כלי הדם הכליליים – כלי הדם המספקים את החמצן ללב – באמצעות תפירה של כלי דם חדש אל הכלי המקורי, בנקודה שאחרי החסימה.

"[גיל] בניתוח מעקפים אני אעקוף את החסימות האלה, ולא אפתח אותן. אני אחבר כלי דם אחרים אל מעבר לחסימה כך שהלב מקבל את אספקת הדם. הניתוח הזה מאד יעיל, פותר את בעיית האנגינה [פקטוריס], משפר את תוחלת החיים ובמקרים רבים החולה יכול לשכוח ממחלת הלב שלו לדי הרבה שנים שקטות.
[רן] מאיפה באים כלי הדם שאנחנו מוסיפים ללב?
[גיל] יש כמה אפשרויות. שתי האפשרויות השכיחות ביותר הן עורקי השד, עורקי הממארי, הימני והשמאלי בתוך בית החזה. הם חלקי חילוף שכאילו אלוהים השאיר, ואני לא איש דתי. הם יותר טובים מהמקור! זה די לא יאמן, אבל חולים שיכולים להיות עם חסימות עורקים לא רק בלב – גם ברגליים, במוח – העורק הזה, עורק השד, יהיה נקי ללא שום מחלה וכאילו מחכה שאחבר אותו ללב. אלו חלקי החילוף הטובים ביותר.
[רן] והעורקים הללו לא חיוניים לגוף?
[גיל] לא חיוניים. אנחנו מפרקים אותם בזהירות מדופן בית החזה ומחברים אותם לעורקים של הלב, והגוף מסתדר מצוין בלעדיהם. זה המעקפים הטובים ביותר: יש לנו שניים כאלה, ואנחנו משתמשים בהם ככל האפשר. הם משפרים את תוחלת החיים כי הם לא נחסמים.
אם זה לא מספיק, מקובל להביא וריד מהרגל. זה וריד שהופכים אותו לעורק: אנחנו מוציאים אותו מהרגל ותופרים אותו ללב.יש עוד אופציות שמשתמשים בהן לא מעט, בשכיחות נמוכה יותר – עורק מהיד, וכדומה.
[רן] איך מחברים, פיזית, עורק חדש אל הלב? עם חוט ומחט?
[גיל] זה נעשה בתפירה ידנית. בניתוח אני משתמש במשקפיים מגדילות פי שלושה וחצי, כמו שען. אני תופר כלי שקוטרו שלושה מ"מ לכלי על הלב שקוטרו בסביבות מ"מ וחצי, והוא גם חולה, לא לגמרי תקין. זאת אומרת, עדיין לא הצליחו לייצר את המכונה שתהיה מספיק טובה לעשות את זה בכל האפשרויות. ניסו, זה לא היה מספיק טוב. היום, כמו פעם, אני תופר עם העיניים שלי ועם הידיים שלי, בחוט מאד דק שבקושי רואים אותו. כמו חייט. בבית שלי, כשלבנות יש חור בגרב, הן באות לאבא כי הן יודעות שאבא הוא התופר בבית."

אחד האתגרים בניתוחי מעקפים הוא שלמרות כל טכנולוגיות ההדמייה המתקדמות שעומדות לרשותנו, הרופא המנתח כמעט תמיד לא יכול לדעת בוודאות כמה מעקפים צריך לתפור ללב ולאילו כלי דם – עד לרגע בו הוא פותח את בית החזה של החולה. גם במקרה שלנו, רב הנסתר על הגלוי.

"[גיל] סביר שאני אמצא כאן כלים [=כלי דם] חולים יותר מהרגיל, ואז אני אצטרך למצוא מקום שאני יכול להתחבר אליו. יכול להיות שיש שם סידן, שהכלים הם חולים, ואז הניתוח נעשה קשה יותר מהבחינה הזו. והדבר השני, כמו שדיברנו, הוא שהחולה עבר אוטם לפני מספר ימים והלב שלו פגוע. הסיכון הוא יותר גבוה. אני אומר תמיד לסטודנטים שלי שניתוחי לב זה לא כמו סרט אמריקני – אלא כמו סרט אנגלי. אחוזי ההצלחה הם מאד גבוהים, אבל אף פעם אי אפשר לדעת…"

פותחים את בית החזה

בחזרה לרמב"ם: רגע האמת הגיע. פרופ' גיל בולוטין נכנס לחדר הניתוח. הוא וד"ר מיכל פרטוק, המתמחה, מתמקמים משני צידיו של המנותח. אני עומד בראש המיטה לצד ד"ר בסקביץ', הרופא המרדים. רגע לפני, פרופ' בולוטין דואג להרגיע אותי.

"[גיל] ראית כבר פעם ניתוחים, רן?
[רן] לא, פעם ראשונה שלי.
[גיל] אני, בפעם הראשונה שראיתי ניתוח הרגשתי לא טוב. אז אם תרגיש לא טוב – תשב, שלא חלילה תתעלף או משהו כזה."

מה אני אגיד לכם – עכשיו אני ממש רגוע. אריאלה, האחות, מביאה לי כסא, רק ליתר ביטחון.

"[גיל] מסור בבקשה. זה קטע שיכול להיות קצת טראומתי למי שלא מכיר. תרגיש חופשי להרגיש לא טוב ולשבת אם צריך. "

[רעשי ניסור]

תרשו לי לחסוך מכם את התיאור של הרגע הספציפי הזה בניתוח, שבו מנסרים את עצם החזה.

"[גיל] בשלב הזה יש מעט דימומים מהעצם ואנחנו מטפלים בהם. עכשיו זה מין רטקרטור שמאפשר לנו לפתוח את עצם החזה. זה קרום הלב. אתה יכול לראות? עוד מעט נראה את הלב פועם מתחתיו. פה יש קצת רקמות שצריך להפריד, אבל אחרי זה נראה את הלב עצ מו, עוד חצי דקה.
אנחנו עומדים לפתוח את קרום הפריקרד ולראות את הלב הפועם. קצת נוזל, זה טבעי…וזה הלב. זה הקטע שמרגש טיפה, כמו המראה בטיסה. יש חיים מתחת לקרום הזה."

הרגע הזה, שבו מסיר פרופ' בולוטין את הרקמה המכסה וחושף את הלב הפועם בתוך בית החזה… קשה לי לתאר את התחושות שלי באותו הרגע, אולי כי אני לא מבין אותן עד הסוף. מעין תערובת של פליאה ואימה. מצד אחד, אני רוצה להבין כל מה שאני רואה כי סביר להניח לא יזדמן לי עוד רגע מיוחד כזה, לראות לב אנושי מונח, חשוף ופועם, בתוך בית חזה פתוח. ומצד שני, זה קצת מפחיד – כמו להסתכל על חלקת אדמה שאתה יודע שיום אחד תהיה הקבר שלך. אי אפשר לחמוק מהידיעה שגם בתוכך קיים האיבר הזה, והוא עדין ופגיע בדיוק כמו זה שנמצא כמה עשרות ס"מ ממך. זהו סוג של מפגש אינטימי עם המוות, שאני לא בטוח שהייתי שמח לחזור עליו.

הייתה עוד נקודה בניתוח שבה הסתחררו כל הרגשות האלה אצלי בראש, עוד נקודה של פליאה מעורבת באימה – והיא הרגע שבו הלב החשוף הזה הפסיק לפעום. על המסך הגדול שבקיר התחלפו הקפיצות המוכרות של פעימות הלב…

[צפצופים של פעימות לב]

בקו ישר.

[צפצוף של קו ישר]

על הרגע הזה בניתוח נשמע בפרק הבא. בנוסף, נכיר טוב יותר את האנשים שמאחורי המסיכות הסטריליות: מה גורם לאדם לרצות לעסוק במקצוע שבו הטעות הקטנה ביותר עלולה להסתיים בטרגדיה, איך מתמודדים עם מוות של מטופל, ומדוע עולם האסוציאציות של פרופ' גיל בולוטין קשור כל כך, כפי שאולי שמתם לב, לטיסה? כל זאת ועוד בפרק הבא. להתראות.

---

קרדיט ליצירות שהופיעו בפרק

https://soundcloud.com/chriszabriskie/the-dark-glow-of-the-mountains
https://www.youtube.com/watch?v=gUw-xnBjRsE
http://audionautix.com/Music/SuspenseAction.mp3
https://www.youtube.com/watch?v=lKgiFmMTJKw
https://www.youtube.com/watch?v=uH-aSZdsRS8
https://www.youtube.com/watch?v=tpi5RoNmvTU

ביבליוגרפיה ומקורות נוספים

http://www.heartcenter.co.il/siteArticle.asp?aid=273&cid=68
http://circ.ahajournals.org/content/107/17/2168
http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(03)01828-9/pdf
http://www.ebme.co.uk/articles/clinical-engineering/22-cardiopulmonary-bypass-machine-cpb
http://www.perfusion.com/cgi-bin/absolutenm/templates/articledisplay.asp?articleid=1549#.WNu3ETuGPIU
https://www.israel-heart.org.il/%D7%94%D7%AA%D7%A7%D7%A3-%D7%9C%D7%91/%D7%9E%D7%94%D7%95-%D7%94%D7%AA%D7%A7%D7%A3-%D7%9C%D7%91/item/1955-%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA-%D7%A2%D7%95%D7%A8%D7%A7%D7%99%D7%9D-%D7%95%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA-%D7%9C%D7%91-%D7%9B%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%99%D7%AA
https://www.uptodate.com/contents/coronary-artery-bypass-graft-surgery-beyond-the-basics?view=print
https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%95%D7%92%D7%A8%D7%A4%D7%99%D7%94
http://www.annalscts.com/article/view/2416/3282
https://www.israel-heart.org.il/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D/%D7%A6%D7%A0%D7%AA%D7%95%D7%A8%D7%99-%D7%9C%D7%91/item/139-%D7%A6%D7%A0%D7%AA%D7%95%D7%A8-%D7%90%D7%91%D7%97%D7%A0%D7%AA%D7%99